DRG/DIP支付下 為何醫(yī)院要主動推行臨床路徑

臨床路徑作為保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的管理工具，在DRG/DIP支付方式改革的前提下，會引起醫(yī)院高度重視，才會發(fā)揮大的作用。

國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）公布，吹響了DRG/DIP 支付方式改革的號角，通過三年的時間實現(xiàn)“統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；稹彼膫€方面全面覆蓋， DRG/DIP 支付方式改革推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，賦能“臨床路徑”被動變主動。

01

按項目后付費

為何“臨床路徑”不樂意用

現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，“按項目后付費”，猶如“醫(yī)生點餐”醫(yī)?！百I單”，醫(yī)院要獲得較好的收益，就需要做更多的項目，容易誘導和推動“看病貴”，造成有限醫(yī)?；鹬Ц丁皦毫χ刂亍?，醫(yī)保采取“機構(gòu)總額預算和次均費用考核”，各家醫(yī)院為了爭取“醫(yī)保總額預算”不下降，防止下年醫(yī)?？傤~預算“蛋糕”份額縮小，運營策略都相應(yīng)采取都“超額預算”沖動，醫(yī)保部門也沒確認這些超額部分掛賬如何處理，是不是還欠醫(yī)院，導致大量應(yīng)收醫(yī)?？睢皰熨~”，如果這些掛賬一旦核銷，直接影響到醫(yī)院的“醫(yī)療盈余”和“資產(chǎn)負債率”及會計報表質(zhì)量和績效國考成績，所以許多醫(yī)院“應(yīng)收醫(yī)療款---醫(yī)保掛款”理念滾存額度較大。

衛(wèi)健部門從“醫(yī)療質(zhì)量”和“醫(yī)療服務(wù)行為”規(guī)范方面，強力推動臨床路徑，但是現(xiàn)實是由于醫(yī)保按照“項目后付費”，醫(yī)院從主觀上醫(yī)院不很樂意推動，醫(yī)生也不樂意配合執(zhí)行“臨床路徑”，就是“入徑”，變異出徑率也很高，臨床路徑管理“流于形式”。

主要原因是規(guī)范的臨床路徑，會影響到醫(yī)保支付結(jié)算水平，會直接影響醫(yī)院的收益。影響醫(yī)生的醫(yī)療決策行為，影響醫(yī)生的收入待遇。還有原因是臨床路徑管理軟件，友好度不高，增加醫(yī)生的工作量，臨床路徑設(shè)計不規(guī)范，沒有科室醫(yī)生的共同參與討論等。

02

為何DRG/DIP支付改革賦能

醫(yī)院推行“臨床路徑”被動變主動

DRG/DIP支付改革，與“按項目后付費”不同，是基于“按病組預付費”支付改革。猶如醫(yī)?！跋荣I單”醫(yī)生“配餐”，醫(yī)院醫(yī)療收入與醫(yī)保支付結(jié)算形成的差額，醫(yī)保永遠不在“欠”醫(yī)院。

DRG/DIP支付方式改革，按照病組預付費，等于給每各病組定了支付結(jié)算的高價，倒逼醫(yī)院在有限的醫(yī)保支付價的范圍內(nèi)，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，優(yōu)化和降低成本，獲得合理的病組盈余。

“臨床路徑”作為保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的好管理工具，只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才會引起醫(yī)院高度重視，才會發(fā)揮大的作用，才會從“被動”變“主動”。

第一，“臨床路徑”規(guī)范醫(yī)療行為，減少了過度用藥、過度檢查、過度治療，提高了病種的收益；

第二，“臨床路徑”保證了醫(yī)療質(zhì)量安全，通過路徑管理，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全，對于防范感染、合并癥、質(zhì)量事故、醫(yī)療糾紛等，都具有重要的作用。間接降低了病種質(zhì)量成本，提高了效益。

第三，“臨床路徑”促使成本的控制和優(yōu)化降低，通過臨床路徑管理，合理的測算了病種標準成本，推動了病種成本核算，通過循證回歸分析，與標準成本比較，促進病種成本的優(yōu)化和降低。

第四，“臨床路徑”促進病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，通過臨床路徑管理，在DRG/DIP病種成本核算的前提下，激勵醫(yī)院進行病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強人才和學科建設(shè)。

03

醫(yī)院運營績效管理如何配套“協(xié)同”

臨床路徑推行，需要醫(yī)院運營績效管理改革配套“協(xié)同”，才能更好的發(fā)揮臨床路徑的大作用。績效激勵引導主要方法和措施包括：

第一，篩選各科集中度較高的前5-10種的優(yōu)勢病種，進行臨床路徑管理；

第二，對篩選的優(yōu)勢病種，按照前3年費用數(shù)據(jù)，進行循證回歸分析，測算費用均值和中位值，為制定臨床路徑費用管理提供決策參考；

第三，預測DRG/DIP醫(yī)保支付水平，與臨床路徑病種循證回歸分析費用對比比較，探索合理費用水平；

第四，設(shè)定績效系數(shù)，按照臨床路徑病種醫(yī)保DRG/DIP醫(yī)保支付水平，盈余貢獻情況及病種疑難風險程度（CMI）等，設(shè)定績效系數(shù)。

第五，績效核算到臨床路徑病種到主診醫(yī)師，對于臨床路徑變異的病種，績效打折計算。

總之，只有DRG/DIP支付改革賦能“臨床路徑”推行，醫(yī)院才會由被動變主動，才能充分發(fā)揮“臨床路徑”的大作用。