DRG/DIP支付下 為何醫(yī)院要主動(dòng)推行臨床路徑

臨床路徑作為保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的管理工具，在DRG/DIP支付方式改革的前提下，會(huì)引起醫(yī)院高度重視，才會(huì)發(fā)揮大的作用。

國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）公布，吹響了DRG/DIP 支付方式改革的號(hào)角，通過三年的時(shí)間實(shí)現(xiàn)“統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)保基金”四個(gè)方面全面覆蓋， DRG/DIP 支付方式改革推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，賦能“臨床路徑”被動(dòng)變主動(dòng)。

01

按項(xiàng)目后付費(fèi)

為何“臨床路徑”不樂意用

現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，“按項(xiàng)目后付費(fèi)”，猶如“醫(yī)生點(diǎn)餐”醫(yī)?！百I單”，醫(yī)院要獲得較好的收益，就需要做更多的項(xiàng)目，容易誘導(dǎo)和推動(dòng)“看病貴”，造成有限醫(yī)?；鹬Ц丁皦毫χ刂亍?，醫(yī)保采取“機(jī)構(gòu)總額預(yù)算和次均費(fèi)用考核”，各家醫(yī)院為了爭(zhēng)取“醫(yī)?？傤~預(yù)算”不下降，防止下年醫(yī)?？傤~預(yù)算“蛋糕”份額縮小，運(yùn)營策略都相應(yīng)采取都“超額預(yù)算”沖動(dòng)，醫(yī)保部門也沒確認(rèn)這些超額部分掛賬如何處理，是不是還欠醫(yī)院，導(dǎo)致大量應(yīng)收醫(yī)?？睢皰熨~”，如果這些掛賬一旦核銷，直接影響到醫(yī)院的“醫(yī)療盈余”和“資產(chǎn)負(fù)債率”及會(huì)計(jì)報(bào)表質(zhì)量和績效國考成績，所以許多醫(yī)院“應(yīng)收醫(yī)療款---醫(yī)保掛款”理念滾存額度較大。

衛(wèi)健部門從“醫(yī)療質(zhì)量”和“醫(yī)療服務(wù)行為”規(guī)范方面，強(qiáng)力推動(dòng)臨床路徑，但是現(xiàn)實(shí)是由于醫(yī)保按照“項(xiàng)目后付費(fèi)”，醫(yī)院從主觀上醫(yī)院不很樂意推動(dòng)，醫(yī)生也不樂意配合執(zhí)行“臨床路徑”，就是“入徑”，變異出徑率也很高，臨床路徑管理“流于形式”。

主要原因是規(guī)范的臨床路徑，會(huì)影響到醫(yī)保支付結(jié)算水平，會(huì)直接影響醫(yī)院的收益。影響醫(yī)生的醫(yī)療決策行為，影響醫(yī)生的收入待遇。還有原因是臨床路徑管理軟件，友好度不高，增加醫(yī)生的工作量，臨床路徑設(shè)計(jì)不規(guī)范，沒有科室醫(yī)生的共同參與討論等。

02

為何DRG/DIP支付改革賦能

醫(yī)院推行“臨床路徑”被動(dòng)變主動(dòng)

DRG/DIP支付改革，與“按項(xiàng)目后付費(fèi)”不同，是基于“按病組預(yù)付費(fèi)”支付改革。猶如醫(yī)?！跋荣I單”醫(yī)生“配餐”，醫(yī)院醫(yī)療收入與醫(yī)保支付結(jié)算形成的差額，醫(yī)保永遠(yuǎn)不在“欠”醫(yī)院。

DRG/DIP支付方式改革，按照病組預(yù)付費(fèi)，等于給每各病組定了支付結(jié)算的高價(jià)，倒逼醫(yī)院在有限的醫(yī)保支付價(jià)的范圍內(nèi)，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，優(yōu)化和降低成本，獲得合理的病組盈余。

“臨床路徑”作為保證醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的好管理工具，只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才會(huì)引起醫(yī)院高度重視，才會(huì)發(fā)揮大的作用，才會(huì)從“被動(dòng)”變“主動(dòng)”。

第一，“臨床路徑”規(guī)范醫(yī)療行為，減少了過度用藥、過度檢查、過度治療，提高了病種的收益；

第二，“臨床路徑”保證了醫(yī)療質(zhì)量安全，通過路徑管理，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全，對(duì)于防范感染、合并癥、質(zhì)量事故、醫(yī)療糾紛等，都具有重要的作用。間接降低了病種質(zhì)量成本，提高了效益。

第三，“臨床路徑”促使成本的控制和優(yōu)化降低，通過臨床路徑管理，合理的測(cè)算了病種標(biāo)準(zhǔn)成本，推動(dòng)了病種成本核算，通過循證回歸分析，與標(biāo)準(zhǔn)成本比較，促進(jìn)病種成本的優(yōu)化和降低。

第四，“臨床路徑”促進(jìn)病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，通過臨床路徑管理，在DRG/DIP病種成本核算的前提下，激勵(lì)醫(yī)院進(jìn)行病種結(jié)構(gòu)調(diào)整，加強(qiáng)人才和學(xué)科建設(shè)。

03

醫(yī)院運(yùn)營績效管理如何配套“協(xié)同”

臨床路徑推行，需要醫(yī)院運(yùn)營績效管理改革配套“協(xié)同”，才能更好的發(fā)揮臨床路徑的大作用?？冃Ъ?lì)引導(dǎo)主要方法和措施包括：

第一，篩選各科集中度較高的前5-10種的優(yōu)勢(shì)病種，進(jìn)行臨床路徑管理；

第二，對(duì)篩選的優(yōu)勢(shì)病種，按照前3年費(fèi)用數(shù)據(jù)，進(jìn)行循證回歸分析，測(cè)算費(fèi)用均值和中位值，為制定臨床路徑費(fèi)用管理提供決策參考；

第三，預(yù)測(cè)DRG/DIP醫(yī)保支付水平，與臨床路徑病種循證回歸分析費(fèi)用對(duì)比比較，探索合理費(fèi)用水平；

第四，設(shè)定績效系數(shù)，按照臨床路徑病種醫(yī)保DRG/DIP醫(yī)保支付水平，盈余貢獻(xiàn)情況及病種疑難風(fēng)險(xiǎn)程度（CMI）等，設(shè)定績效系數(shù)。

第五，績效核算到臨床路徑病種到主診醫(yī)師，對(duì)于臨床路徑變異的病種，績效打折計(jì)算。

總之，只有DRG/DIP支付改革賦能“臨床路徑”推行，醫(yī)院才會(huì)由被動(dòng)變主動(dòng)，才能充分發(fā)揮“臨床路徑”的大作用。