醫(yī)保飛檢常態(tài)化，耗材管理亟待解決這些問題

近，在國家醫(yī)保局嚴厲打擊定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬母邏簯B(tài)勢下，醫(yī)保飛檢相關(guān)話題持續(xù)升溫，相較于常規(guī)我們所認為的醫(yī)?；疬`規(guī)高發(fā)的檢驗、護理、臨床用藥、收費等方面，醫(yī)用耗材也 是“醫(yī)保飛檢”中較常出現(xiàn)問題的領(lǐng)域，耗材管理不善導致的醫(yī)保基金違規(guī)使用往往被院方忽視，存在著極大的醫(yī)保違規(guī)風險。 

醫(yī)保飛檢下耗材管理思路

與醫(yī)用耗材專項整治工作不同，飛行檢查屬于醫(yī)保常規(guī)監(jiān)管工作， “醫(yī)保飛檢”常態(tài)化已經(jīng)是一項制度安排。根據(jù)經(jīng)歷過醫(yī)保飛檢后的醫(yī)療機構(gòu)反饋，醫(yī)保局對醫(yī)用耗材的檢查主要集中在三個方面：

一是檢查耗材的庫存明細：耗材盤點明細、出入庫明細；

二是檢查耗材的財會費用支出明細：耗材收入、耗材支出、耗材資產(chǎn)以及耗材負債；

三是臨床科室是否虛記耗材費用。

從醫(yī)保審查方式來看，其核心關(guān)注的是收費類醫(yī)用耗材的收支配比問題。即對每一種耗材，醫(yī)院收取患者的耗材數(shù)量、單價、金額與醫(yī)院取自供應商的數(shù)量、單價、金額之間的一致性。對于收入與支出不一致的，往往都會被列入問題名單，需要醫(yī)院提供證據(jù)來證明此類品種收費的合理性。

因此，加強醫(yī)用耗材院內(nèi)管理，確保醫(yī)用耗材收支一致，已經(jīng)不再是一次針對性匯報工作，而應成為一項日常性工作內(nèi)容。 

耗材管理亟待解決的幾個問題

客觀來講，只需要把每一種醫(yī)用耗材的收費數(shù)量（及單價、金額等，下同）、領(lǐng)用數(shù)量、出入庫數(shù)量、開票數(shù)量、結(jié)算數(shù)量和損耗數(shù)量用一張大表全部列出即可。但是僅僅就是以上幾項工作，醫(yī)療機構(gòu)往往都很難滿足。究其原因，與醫(yī)用耗材品規(guī)混雜，品名混亂，且醫(yī)院在醫(yī)用耗材方面上缺乏有效管理密不可分。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

一是耗材管理部門之間相互割裂的情況

目前，我國現(xiàn)代醫(yī)院內(nèi)部所有醫(yī)用耗材的招標采購、入庫管理、 配送等工作都是由物資儲備供應中心來完成的。醫(yī)院的財務部就主要來對醫(yī)院所使用的醫(yī)用耗材成本進行核算。醫(yī)務處則是主要負責監(jiān)察和處理醫(yī)藥耗材在使用過程中出現(xiàn)的一些不良事件。負責對采購、簽訂合同等環(huán)節(jié)進行監(jiān)督工作的部門則為醫(yī) 院內(nèi)部的審計部門。這樣看似分工明確，但在我國醫(yī)院的具體操作過程中卻因為缺乏嚴密的接口運行體系，加之各部門之間的職能界限劃定有所交叉，導致了很多的工作不能很好地開展， 在出現(xiàn)問題之后各個部門也會相互推脫。

與此同時，在流通環(huán)節(jié)，為壓縮倉儲、采購成本，醫(yī)院醫(yī)用耗材一級庫施行“零庫存”，但二級庫(臨床科室或病區(qū))的管理措 施和業(yè)務規(guī)則不配套，主要表現(xiàn)在：

①二級倉庫管理人員缺少業(yè)務培訓，缺乏醫(yī)療耗材保管業(yè)務知識。對其化學物理性質(zhì)、倉儲要求不能做分類處理。導致耗材失效、損壞、報廢。

②以二級庫收貨登記作為財務結(jié)算依據(jù)，易出現(xiàn)二級庫囤貨現(xiàn)象，或因新耗材的引人造成舊耗材積壓報廢嚴重。

③科室領(lǐng)取耗材時可能出現(xiàn)多領(lǐng)少計、冒領(lǐng)套用等問題，管理嚴重存在疏漏。

二是耗材管理缺乏有效的信息化手段

主要體現(xiàn)在：①缺少醫(yī)用耗材臨床利用數(shù)據(jù)評價，無法基于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)評估醫(yī)用耗材臨床需求、實際消耗。由于信息系統(tǒng)的孤島效應，醫(yī)用耗材的臨床使用環(huán)節(jié)通常分布在HIS，LIS，PACS，手麻和移動護理等業(yè)務系統(tǒng)中，而現(xiàn)行的多數(shù)醫(yī)用耗材管理系統(tǒng)多以倉儲物流為核心，缺乏對各個不同業(yè)務系統(tǒng)的整合，導致耗材缺乏有效的信息化管理系統(tǒng)管控。

②高值耗材雖具有條形碼標識，但臨床科室未部署掃碼入庫終端。耗材實際使用環(huán)節(jié)缺乏動態(tài)、有效的監(jiān)督，無法實現(xiàn)全程追溯。

③打包計費耗材如手套、注射器等量多價低的C類物資(約 2％)，無條形碼標識，難以識別異常預警或?qū)嵤└深A管理。

④倉儲情況無信息化管控。過期、報廢等耗材無法通過人工逐一核對，導致資源浪費。

隨著溢庫、流失等問題的累積，很多問題即便知道也難以得到消除，從而為醫(yī)院在“醫(yī)保飛檢”審查中埋下了一個巨大的隱患。

三是目前醫(yī)院的采購模式與醫(yī)保檢查方式的沖突

從醫(yī)院臨床用耗和耗材物流特性上來說，要在同一時間點實現(xiàn)耗材收費與采購發(fā)票之間的完全一致，幾乎是不可能完成的任務。目前醫(yī)院醫(yī)用耗材主要的采購供應模式包括兩種，一是備貨模式，二是采購模式。在備貨模式下，先使用后結(jié)算是一種基本操作方式，往往是臨床使用后，采用月結(jié)的方式與供應商結(jié)算，由于醫(yī)院回款周期較長等問題的存在，供應商往往會在醫(yī)院確定回款后再開發(fā)票，以避免提前繳稅。在此情形下，有收費無采購發(fā)票幾乎是一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象；在采購模式下，通常是先獲得貨物與發(fā)票，但臨床上尚未使用完畢，因此有采購發(fā)票無收費的情形對于此類品種也是一種必然現(xiàn)象。傳統(tǒng)上，醫(yī)院對此現(xiàn)象皆習以為常，但由于相當一部分醫(yī)用耗材單價較高，在以收費與采購發(fā)票進行匹配比較時，往往會產(chǎn)生較大的金額偏差，再加上日常操作與管理上的瑕疵，很容易成為醫(yī)保核查的焦點問題。  

耗材管理如何疏通“堵點”

針對以上四類問題，耗材管理工作要疏通堵點，必須做到全流程精細化管理：

1.首先是要加強耗材財政預算和審計 

醫(yī)院可根據(jù)臨床科室每年耗材使用量，制定預算，并設立財務審計人員。重點對醫(yī)院藥 品、耗材收費、成本支出進行嚴格把關(guān)。對明顯超出預算正常浮動范圍的科室，醫(yī)務部門要仔細核實臨床耗材使用情況，杜絕濫用。同時，醫(yī)院應注重對財務人員的培養(yǎng)和提升，豐富其醫(yī)療業(yè)務的培訓，快速有效發(fā)現(xiàn)財務異常，強化財務管理職能。

2.動態(tài)管理一級、二級庫存

嚴格落實庫房管理制度，耗材采購須經(jīng)過一級庫統(tǒng) 計、核對、點驗，入庫登記，再分發(fā)至二級庫。禁止出現(xiàn)任何形式的先使用再入庫等情況。將耗材統(tǒng)一納入到一個實體倉庫中進行分類管理，由專職人員按照各二級庫需求批量分貨。比如臨床科室C總共采購1000件耗材B，人庫后均由預倉庫保管，且 按照每周使用50件耗材B進行批量領(lǐng)用，如年底耗材B無結(jié)余或缺少，則再按程序采購。如耗材B仍有結(jié) 余。則由預倉庫退回至儀器設備科退庫處理。并在年終向供應商結(jié)算時剔除該成本。通過動態(tài)管理避免耗材過度浪費。

3.打破信息系統(tǒng)的孤島效應，實現(xiàn)耗材管理實時監(jiān)測

實現(xiàn)耗材管理系統(tǒng)與HIS，LIS，PACS，手麻和移動護理等業(yè)務系統(tǒng)互聯(lián)互通，在臨床使用時，新增相關(guān)功能模塊方便分析臨床需求與實際消耗。實現(xiàn)科室提交臨床需求公開化、采購環(huán)節(jié)透明化、耗材使用 動態(tài)化、收費項目明細化，從流程上杜絕賬物不符。

4.建設基于耗材使用、耗材管理的績效考評機制

通過梳理病種均次耗材費用、加強臨床路徑管理等方式。建立考評機制對均次費用明顯超過本科室同類手術(shù)的。經(jīng)查不符合醫(yī)療原則的，給予扣罰。同時，對于科室耗材報廢率高、浪費嚴重的情況，對科室進行績效考核。對于耗材分配不善，預決算虛高等情況予以相關(guān)管理部門一定的扣罰。