朱恒鵬：還沒(méi)體會(huì)到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的好？癥結(jié)在這兒

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療近日又迎政策利好，讓不少人看到我國(guó)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)革新的希望。但同時(shí)也有人質(zhì)疑，管辦不分、壟斷不破的環(huán)境下，必須“依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)”發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，是否真的能為行業(yè)帶來(lái)轉(zhuǎn)機(jī)？

事實(shí)上，如何用好“互聯(lián)網(wǎng)+”，確實(shí)值得琢磨。它既可能是醫(yī)療資源重構(gòu)與服務(wù)模式創(chuàng)新的助力，也可能淪為大型公立醫(yī)院擴(kuò)張服務(wù)半徑、虹吸更多患者的工具。一步之差，也許就失之千里。

今天不妨回顧這篇寫于2015年的舊文，彎道超車的正確姿勢(shì)，了解一下吧。

整體資源不足、優(yōu)質(zhì)資源稀缺、資源配置效率低下、供需關(guān)系扭曲帶來(lái)社會(huì)矛盾激化，是我國(guó)目前教育、醫(yī)療等公共領(lǐng)域普遍存在的問(wèn)題。習(xí)近平總書記在2015年召開的國(guó)際教育信息化大會(huì)賀信中指出，要以信息化手段擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)教育資源覆蓋，這恰恰也是解決醫(yī)改多年浸入深水區(qū)的改革捷徑。

過(guò)去幾年醫(yī)改始終沒(méi)有解決看病難、看病貴，直接原因即是分級(jí)診療未能建成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供需關(guān)系緊張甚至矛盾激化。此前習(xí)近平總書記稱大醫(yī)院為“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”是為形象的描述，大量輕病患者因?yàn)椴恢馈昂线m的醫(yī)生”上哪去找，不得不涌入大醫(yī)院就醫(yī)，時(shí)間金錢巨大損耗，專家則浪費(fèi)大量時(shí)間精力在本不需要專家服務(wù)的患者身上，造成優(yōu)質(zhì)資源更加緊缺。

盡管相關(guān)政策試圖通過(guò)行政強(qiáng)推，將輕病患者引流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但醫(yī)療衛(wèi)生體系之所以需要改革，本就是因?yàn)樾姓鲗?dǎo)的公立醫(yī)療體系下，醫(yī)療資源配置行政等級(jí)化、行政區(qū)域化，患者對(duì)更大的城市、更高等級(jí)的醫(yī)院趨之若鶩，才會(huì)造成“看病難”和“看病貴”。

由此，醫(yī)改想要用“行政主導(dǎo)”破除“行政主導(dǎo)”，無(wú)疑道長(zhǎng)且阻。但新興的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，為醫(yī)改低成本破冰，實(shí)現(xiàn)“彎道超車”，提供了極大的機(jī)遇和可能。

一、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以為醫(yī)改做什么

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，一大好處是極大程度地降低了信息不對(duì)稱程度。相關(guān)各方交易成本大大減少，長(zhǎng)效信譽(yù)機(jī)制逐步建立，從政府到社會(huì)各方在信息公開、數(shù)據(jù)公開的環(huán)境下進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)管更加便捷全面，資源優(yōu)化配置效率明顯提高。

這使得政府多年對(duì)醫(yī)療行業(yè)重重管制的理由不復(fù)存在。過(guò)去，政府管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、管制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍，是擔(dān)心信息不對(duì)稱下，患者可能遭受的健康危害；政府管制藥品銷售，是擔(dān)心患者潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)；政府限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范疇，是防范機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與患者需求不相匹配；而醫(yī)療行業(yè)自身的專業(yè)復(fù)雜性帶來(lái)的行業(yè)監(jiān)管難度較高，又使得政府對(duì)放開管制慎之又慎。

互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，恰恰使上述擔(dān)憂全部消解。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生乃至藥品銷售機(jī)構(gòu)的信息全部可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)公開透明；患者的廣泛參與、互動(dòng)將推動(dòng)相關(guān)各方追求長(zhǎng)期信譽(yù)，為自己的行為負(fù)責(zé)；電子化的服務(wù)交易記錄，使得每一個(gè)服務(wù)環(huán)節(jié)有據(jù)可查。醫(yī)療服務(wù)提供方的能力水平不再需要政府通過(guò)行政級(jí)別的劃分來(lái)背書（即高等級(jí)醫(yī)院能力更強(qiáng)），而是形成社會(huì)廣泛認(rèn)可的行業(yè)聲譽(yù)，形成更為有力的制約與激勵(lì)。

醫(yī)患雙方的精確匹配由此才有實(shí)現(xiàn)的可能?；颊呖尚湃蔚姆懂牬蟠笤黾?，不再只有掛著“公立三級(jí)醫(yī)院”招牌的醫(yī)生、護(hù)士、手術(shù)、設(shè)備乃至用藥可堪選用，“合適的醫(yī)生”與“合適的治療”可以在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上遍地存在，優(yōu)則廣為人知，劣則嚴(yán)懲不貸。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療支持下，醫(yī)改改了六年都不能實(shí)現(xiàn)的改革目標(biāo)，出現(xiàn)難得的彎道超車機(jī)遇。

首先，取消藥品加成都不能打破的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中無(wú)法存活。取消醫(yī)院的藥品加成銷售，只是擠壓院方的藥品利潤(rùn)空間，并不涉及醫(yī)生個(gè)人收取的藥品回扣，也就無(wú)從改變醫(yī)生的處方行為。而現(xiàn)有公立醫(yī)院雖然普遍加強(qiáng)信息化建設(shè)，但只是形成一個(gè)個(gè)信息孤島，拒外聯(lián)通。醫(yī)生處方作為過(guò)度用藥有力的證據(jù)，不為外界所知，醫(yī)院內(nèi)部處方電子化，甚至讓患者無(wú)法持處方舉證投訴。一旦信息孤島被打通，形成廣泛的信息互聯(lián)，醫(yī)生處方信息受到行業(yè)監(jiān)管部門、保險(xiǎn)經(jīng)辦部門、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等相關(guān)各方實(shí)時(shí)周密監(jiān)控，其違規(guī)違法成本就會(huì)大大提高，這將非常有效地制約醫(yī)生的用藥行為，也對(duì)院長(zhǎng)加強(qiáng)管理、醫(yī)院自我規(guī)范形成極大的倒逼作用。

其次，多次出臺(tái)文件支持，但至今沒(méi)有實(shí)質(zhì)發(fā)展的社會(huì)資本辦醫(yī)，可以借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)迅速繁榮。社會(huì)資本辦醫(yī)遲遲不能快速發(fā)展，根源在于難以取得患者的信任，行業(yè)信息不公開、不透明，使得從患者到醫(yī)保支付方，都不能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至醫(yī)生個(gè)人做出明確的比較與評(píng)價(jià)，甚至于醫(yī)生本人在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)，都對(duì)非公立機(jī)構(gòu)充滿擔(dān)心?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療則消解了這些問(wèn)題，社會(huì)廣泛監(jiān)督、患者廣泛參與將加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制約，督促機(jī)構(gòu)行為的規(guī)范，同時(shí)也就使機(jī)構(gòu)更容易獲得患者和醫(yī)保支付方的信任。這也為基本醫(yī)保經(jīng)辦部門選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)時(shí)提供了更明晰的選擇參照，明確了支付標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大了支付范疇，進(jìn)而也助力非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

這也讓醫(yī)生這一核心人力資源的自由流動(dòng)成為可能?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)上，醫(yī)生為自己的名譽(yù)背書，為自己的診療行為、用藥行為負(fù)責(zé)，通過(guò)個(gè)人的努力贏得患者，而不是通過(guò)公立身份獲得患者認(rèn)可。沒(méi)有醫(yī)生的自由流動(dòng)，就沒(méi)有非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，遑論醫(yī)療資源優(yōu)化配置。

再次，任何行業(yè)的發(fā)展都離不開分工精細(xì)化、專業(yè)化，醫(yī)療資源優(yōu)化配置，也必須依托于診療的分類?，F(xiàn)有行政主導(dǎo)的醫(yī)療體系下，公立醫(yī)院凝聚患者的信任，也就凝聚患者需要的全部醫(yī)療功能，從門診到住院，從檢查化驗(yàn)到手術(shù)，從用藥到護(hù)理。效率的提高需要分工，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來(lái)信息透明可查，不同功能機(jī)構(gòu)也能無(wú)縫銜接。醫(yī)生和機(jī)構(gòu)可以依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，對(duì)患者需要的診斷、治療、檢查、用藥、康復(fù)護(hù)理分類提供，彼此間仍可保持緊密合作，這才能大大緩解現(xiàn)有優(yōu)質(zhì)資源的緊缺，緩解日趨激烈的醫(yī)患矛盾，真正實(shí)現(xiàn)“分級(jí)診療”。

二、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，政府需要做什么？

依托于信息技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)模式，對(duì)市場(chǎng)也就是患者需求的反應(yīng)，無(wú)疑要比過(guò)去更加快速和及時(shí)，行政干預(yù)只會(huì)滯后于市場(chǎng)的腳步，難以做精細(xì)的前期指導(dǎo)，但這不代表我們放棄發(fā)揮政府應(yīng)有的作用。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展，需要政府在以下政策方面，為相關(guān)各方解鎖解壓。

首先，不再以物理距離、地理位置、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)限制執(zhí)業(yè)醫(yī)師的診療和處方行為。目前，我國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診療、開具處方，受到政策諸多限制，醫(yī)生只能在一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)，多點(diǎn)行醫(yī)多數(shù)需要院長(zhǎng)批復(fù)同意，如果在非注冊(cè)地行醫(yī)，甚至存在違法風(fēng)險(xiǎn)，更不用說(shuō)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)診療和開具處方。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需要突破上述政策壁壘。凡在擁有合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都應(yīng)給予網(wǎng)絡(luò)診療、網(wǎng)絡(luò)處方的合法資質(zhì)，其中機(jī)構(gòu)不局限于傳統(tǒng)定義的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)也應(yīng)納入其中。機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必須對(duì)外聯(lián)通，保證電子處方可以外流，患者可以攜帶，同時(shí)允許處方藥通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)銷售，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)藥分開。

2014年國(guó)家食藥監(jiān)總局公開發(fā)布的意見表示擬放開處方藥網(wǎng)絡(luò)銷售，這一新規(guī)應(yīng)立刻出臺(tái)落實(shí)。結(jié)合電子處方外流，患者可以憑電子處方到任意藥店或者選擇任意網(wǎng)商購(gòu)藥，醫(yī)藥自然而然分開，回扣空間大大減小。只要強(qiáng)制要求信息公開，網(wǎng)絡(luò)銷售處方藥的安全性高于醫(yī)療機(jī)構(gòu)售藥和線下實(shí)體藥店售藥。

再考慮到國(guó)家醫(yī)改?；?、建基層的政策目標(biāo)，鼓勵(lì)醫(yī)生開設(shè)網(wǎng)上診療和處方，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)為全國(guó)患者提供常見病、多發(fā)病的診療和處方服務(wù)，也是醫(yī)改應(yīng)該強(qiáng)推的方向。

其次，不再限制社會(huì)醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保的多種合作，不限制醫(yī)?；鹁W(wǎng)上支付。目前，我國(guó)基本醫(yī)保經(jīng)辦部門與商業(yè)保險(xiǎn)合作的空間非常有限，簡(jiǎn)單局限在委托經(jīng)辦也就是支付功能。但在全民醫(yī)保建立、基本醫(yī)保成為醫(yī)療服務(wù)大買方的情況下，醫(yī)保應(yīng)有的功能絕不僅限于支付，更多要實(shí)現(xiàn)的是引導(dǎo)資源配置，提高參保人所能享有的服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)優(yōu)化基金的使用效率。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將為基本醫(yī)保優(yōu)化管理、探索醫(yī)藥價(jià)格市場(chǎng)化形成機(jī)制，提供極為清晰的參照，同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展也需要基本醫(yī)保的支持。醫(yī)改應(yīng)該突破目前的政策約束，鼓勵(lì)基本醫(yī)保經(jīng)辦方與商業(yè)保險(xiǎn)公司多樣態(tài)合作，建立集合支付、服務(wù)、監(jiān)管多功能為一體的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療形成網(wǎng)絡(luò)支付，并根據(jù)不同業(yè)態(tài)開發(fā)多種多樣的支付方式，提高參保人健康福利。

再次，不再限制醫(yī)療服務(wù)提供的多種業(yè)態(tài)，也不再根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)限制服務(wù)范圍。我國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的劃分定位，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于多樣化的就醫(yī)需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容的范圍大小，還在由衛(wèi)生行政部門根據(jù)等級(jí)限定。事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，很大程度決定于醫(yī)生。當(dāng)醫(yī)生開始流動(dòng)，這種管理方式就暴露出其僵化與不合理。

醫(yī)改應(yīng)該打破這樣的約束。凡具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可根據(jù)市場(chǎng)需求以及自身服務(wù)能力，靈活決定服務(wù)范圍。鼓勵(lì)開設(shè)專業(yè)的檢查中心、手術(shù)中心、康復(fù)護(hù)理中心等。這將大大拓展醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)范疇，推動(dòng)分工精細(xì)化、專業(yè)化。

慢病管理也可以在這樣的政策環(huán)境下實(shí)現(xiàn)飛躍。通過(guò)慢病數(shù)據(jù)電子化、平臺(tái)化，互聯(lián)網(wǎng)公司可以摸索出慢病管理、術(shù)后康復(fù)等一整套服務(wù)路徑，為現(xiàn)有醫(yī)療體系查缺補(bǔ)漏，而由此積累形成的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，也為健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展帶來(lái)非常重大的意義。

第四，建立醫(yī)保醫(yī)師制度，提高現(xiàn)有醫(yī)療資源的配置效率。目前醫(yī)保支付定點(diǎn)資格在醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非醫(yī)生個(gè)人的制度，一方面類似編制制度的作用，讓醫(yī)生難以脫離公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立執(zhí)業(yè)，另一方面也強(qiáng)化了公立醫(yī)院的壟斷地位。嚴(yán)重桎梏了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。

建立醫(yī)保醫(yī)師制度，即把醫(yī)保定點(diǎn)的單位從醫(yī)療機(jī)構(gòu)變?yōu)獒t(yī)師個(gè)人，則使醫(yī)生不必倚靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份來(lái)獲得醫(yī)保資格，將醫(yī)生對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依附中解脫出來(lái)，配合醫(yī)生從單位人向社會(huì)人的轉(zhuǎn)變，助力醫(yī)生走向自由執(zhí)業(yè)。在目前的信息技術(shù)支持下，這已經(jīng)不存在任何技術(shù)困難。

近日發(fā)布的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見》、《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》兩份文件也都強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)管要延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，而醫(yī)保醫(yī)師制度恰恰能以醫(yī)保資格為籌碼，做到對(duì)醫(yī)務(wù)人員行為的有效約束。

醫(yī)保醫(yī)師制度的建立，將極大地促進(jìn)醫(yī)生的自由流動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)保的控費(fèi)以及對(duì)醫(yī)生的管理能力，助推互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。

第五，強(qiáng)制信息公開，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康發(fā)展保駕護(hù)航。在現(xiàn)有政策要求基礎(chǔ)上，擴(kuò)大信息公開的內(nèi)容范疇，建立定期對(duì)社會(huì)公眾信息披露機(jī)制與問(wèn)責(zé)機(jī)制，加強(qiáng)社會(huì)廣泛參與的第三方監(jiān)管。信息披露方對(duì)所披露信息準(zhǔn)確性負(fù)法律責(zé)任。

后一點(diǎn)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療先行地區(qū)將會(huì)獲得巨大的改革受益，這既包括當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民方便廉價(jià)地獲得來(lái)自全國(guó)甚至發(fā)達(dá)國(guó)家的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，也包括巨大的就業(yè)和稅收收益。由于目前存在的一些政策壁壘，尚沒(méi)有條件適合的地區(qū)通過(guò)改革創(chuàng)新將當(dāng)?shù)卮蛟鞛榛ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療高地?？梢灶A(yù)期，首先開始這一改革和創(chuàng)新的地區(qū)將會(huì)出現(xiàn)明顯的洼地效應(yīng)，吸引全國(guó)的醫(yī)生將該地注冊(cè)為第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，實(shí)際診療流程分散在全國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，會(huì)像淘寶網(wǎng)一樣將海量的網(wǎng)上支付集中在該地區(qū)，從而在該地區(qū)產(chǎn)生巨額的現(xiàn)金流，由此帶來(lái)的稅收收益十分巨大。