不穩(wěn)定型頸椎手術(shù)患者的全麻誘導(dǎo)處理

          【摘要】 目的 比較健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)與傳統(tǒng)快誘導(dǎo)對不穩(wěn)定型頸椎患者全麻的應(yīng)用效果。方法選擇2010年1月至2012年10月濱湖醫(yī)院收治的擇期行不穩(wěn)定型頸椎手術(shù)患者30例，隨機(jī)分 為健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)組（A組）和快誘導(dǎo)組（B組），各15例。分別記錄兩組在各個(gè)時(shí)點(diǎn)的MAP、 HR變化；記錄拔管即刻的躁動(dòng)評分；記錄拔管后咽喉痛、惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)；觀察術(shù)畢拔管前兩組患者氣管導(dǎo)管的耐受情況。結(jié)果 B組在T2、T3、Ts、T6時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯高 于A組(P<0.05)；B組T，、T3、Ts、T6時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯高于T1時(shí)點(diǎn)基礎(chǔ)值(P<0.05)；B組拔管后即刻躁動(dòng)評分、咽喉痛明顯高于A組，B組對氣管導(dǎo)管的耐受性明顯低于A組(P<0.05)， 而兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 與傳統(tǒng)的快誘導(dǎo)全麻比較，健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)可安全、有效地應(yīng)用于不穩(wěn)定型頸椎手術(shù)患者。

          【關(guān)鍵詞】慢誘導(dǎo)；快誘導(dǎo)；不穩(wěn)定型頸椎 
          創(chuàng)傷或其他原因造成頸椎骨折、脫位等是造成患者頸椎不穩(wěn)定的主要原因之一，頸椎生理功能狀況的改變會(huì)造 成頸髓及神經(jīng)的損傷，因而需手術(shù)治療。這類手術(shù)往往在 氣管內(nèi)全麻下進(jìn)行．目前主要是采用靜脈快誘導(dǎo)氣管內(nèi)插 管，完全肌松情況下由醫(yī)務(wù)人員從仰臥位擺成俯臥位，由 于肌肉的保護(hù)作用完全消失，加上頸椎本身的病變，體位 改變很容易造成原有病情加重。筆者于2010年1月采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)加上充分的氣道黏膜表面麻醉行氣管內(nèi)插管 用于不穩(wěn)定型頸椎病患者的全麻，在指令下患者保持肌張 力協(xié)助醫(yī)護(hù)人員翻身擺俯臥位，保護(hù)病變部位，減少損傷 概率，并與傳統(tǒng)全身麻醉對照?，F(xiàn)報(bào)告如下。

          對象與方法

          1．對象：選擇2010年1月至2012年10月濱湖醫(yī)院 收治的因頸椎骨折、脫位等不穩(wěn)定型頸椎需手術(shù)治療的患
者30例，其中男18例，女12例；年齡為24~65歲，體 質(zhì)量52~84 kg。單純頸椎骨折22例，頸椎骨折伴脫位8
例；ASA I-Ⅱ級(jí)，無心血管系統(tǒng)疾病，肝腎及電解質(zhì)正常。 將其隨機(jī)分為健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)組（A組）和快誘導(dǎo)組（B組）， 各15例。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

          2．麻醉方法：在人室前30 min肌肉注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和阿托品0.5 mg，人室后行心電監(jiān)測（飛利浦 IntelliVue MP60監(jiān)護(hù)儀，德國），開放上肢靜脈通路輸入乳酸鈉林格液10~15 ml．kg-l．h-l．局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓。監(jiān)測ECG、MAP、HR和Sp02。 A組采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管，先用70-/0利多卡因噴 霧劑（利舒卡，上海信誼藥業(yè)有限公司）使硬腭、舌根、 咽喉充分表面麻醉2~3次，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02~0.04mg/kg、哌替啶0.5~1 mg/kg和氟哌利多0.03~0.05 mg/kg誘導(dǎo)，用量以保持患者淺睡、喚之能清醒合作為宜。3 min后經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管注入20-/0丁卡因2.0 ml，囑患者輕咳，使氣管及聲門表面麻醉均勻，2 mm后施行經(jīng)口氣管插管。 插管成功后固定導(dǎo)管，患者在指令下由醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)協(xié)助自主翻身成俯臥位，并自行調(diào)整至舒適的體位。麻醉維持：吸人1%~2%七氟醚，靜脈持續(xù)泵入異丙酚2~4mg．kg。1．min_1和瑞芬太尼0.1～0.2 Vg．kg-1．min_1， 間斷注射順阿曲庫銨0.05~0.1 mg/kg。VT 8- 10 ml/kg， 通氣頻率12~15次/min，維持PErC0235~45 mm Hg(1 kPa= 7.5 mm Hg)。手術(shù)結(jié)束前減淺麻醉，待患者呼喚 有反應(yīng)后在醫(yī)護(hù)人員幫助下令其翻身平臥。B組采用快誘 導(dǎo)氣管插管，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05~0.1 mg/kg、芬太尼2~4 lig/kg、異丙酚1~2 mg/kg、順阿曲庫銨0.1~0.2mg/kg，待肌松完善后施行經(jīng)口氣管插管。麻醉維持同A組：由醫(yī)護(hù)人員協(xié)同為患者擺好手術(shù)體位，手術(shù)結(jié)束將患者翻身成平臥位。

          3．觀察指標(biāo)：分別記錄兩組誘導(dǎo)前10 min(基礎(chǔ)值 Ti)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管即刻(T3)、插管后3min
( T4)、翻身后(Ts)和術(shù)畢拔管即刻(T6)的MAP、HR變化。記錄拔管即刻的躁動(dòng)評分（O分為安靜、合作：1÷
為輕度煩躁，吸痰刺激時(shí)肢體躁動(dòng)，間斷呻吟；2分為無 刺激時(shí)也有躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3分為劇烈掙 扎及喊叫，需外力按壓四肢；躁動(dòng)評分0~1分認(rèn)走躁動(dòng) 評分滿意）。記錄拔管后咽喉痛、惡心嘔吐的不良反應(yīng)發(fā) 生的例數(shù)。觀察術(shù)畢拔管前兩組患者氣管導(dǎo)管的耐受情況，術(shù)后次日進(jìn)行隨訪，了解患者在誘導(dǎo)期與術(shù)中知曉情況
          表1兩組患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP的比較(x±s)
          注：與基礎(chǔ)值比較ap<0.05；與A組比較5p<0.05
          4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分 析，計(jì)量資料以x+s表示，組間比較采用單因素方差分 析，組內(nèi)比較采用配對f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié) 果 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、 麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間等一般資料差異 均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 B組在T：、T3、Ts、T6時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組T2、T3、Ts、T6時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯高于Ti時(shí)點(diǎn)基礎(chǔ)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)（表1）。B組拔管后即刻躁動(dòng)評分、咽喉痛明 顯高于A組，對氣管導(dǎo)管的耐受性明顯低于A組，差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪兩組患者對氣管內(nèi)插管及翻身過程均 無記憶（表2）。 表2兩組拔管即刻躁動(dòng)評分及不良反應(yīng)的比較（例） 注：與A組比較ap<0.05
          討 論 頸椎手術(shù)部位常涉及頸髓和延髓重要區(qū)域，對麻醉和 手術(shù)中管理要求較高，尤其是頸椎骨折伴癱瘓的患者，脊 髓均有不同程度受壓，甚至出現(xiàn)呼吸困難等并發(fā)癥。因病 情危重復(fù)雜，全麻氣管插管及手術(shù)操作均有可能加重脊髓 損傷。頸椎手術(shù)中患者體位的改變是手術(shù)過程中的重要環(huán)節(jié)，關(guān)系整個(gè)手術(shù)的成敗，對患者需進(jìn)行軸線450翻身， 翻身時(shí)注意保持頭、頸、軀干一直線，專人固定頭頸部， 不論平臥和側(cè)臥時(shí)，避免頸部的旋轉(zhuǎn)與伸屈活動(dòng)。術(shù)后翻身時(shí)應(yīng)避免扭轉(zhuǎn)脊柱，以免內(nèi)固定物或移植骨塊折斷、脫位或崩裂。傳統(tǒng)全麻在肌松下翻身，失去自身保護(hù)，完全依賴于醫(yī)護(hù)人員通力協(xié)作，難度高、危險(xiǎn)大，加重?fù)p傷的概率增加。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)麻醉使患者能在維持自身肌張 力的保護(hù)和醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下自主翻身，增加了安全性。 健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管具有安全性高、麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、插管不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)畢清醒時(shí)，對氣管 導(dǎo)管的耐受性良好，避免了拔管反應(yīng)，有利于預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。通過和常規(guī)快誘導(dǎo)氣管插管比較，筆者發(fā)現(xiàn) 健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)組在誘導(dǎo)過程中，血壓雖有下降，但程度 較輕，且在正常范圍內(nèi)；氣管插管過程中，血壓升高的程 度亦較輕，血流動(dòng)力學(xué)變化較快誘導(dǎo)氣管插管全麻明顯減 小。快誘導(dǎo)時(shí)常用的異丙酚對循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用， 包括外周血管阻力的下降和心肌抑制，再加上其他聯(lián)合 使用的麻醉藥物的作用，容易發(fā)生低血壓，對患者明顯不利。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)時(shí)選用哌替啶，因其具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜效應(yīng)，與芬太尼相比不會(huì)引起胸壁僵直，對呼吸抑制 作用弱。咪達(dá)唑侖可產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛作用，靜脈注射后，起效快而持續(xù)作用時(shí)間短， 蘇醒迅速，小劑量咪達(dá)唑侖對患者的呼吸循環(huán)影響非常輕 微，由于其順行性遺忘作用，能使患者不產(chǎn)生內(nèi)隱記憶。 氟哌利多是一種具有抗焦慮、輕度α受體阻滯作用，神經(jīng)安定作用較強(qiáng)，能較好抑制顯露喉部及氣管插管反應(yīng)作用 的藥物。配合完善的表面麻醉，能夠減輕喉鏡暴露、氣管 插管及拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，而且對循環(huán)抑制小。

          該研究發(fā)現(xiàn)健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)技術(shù)用于俯臥位不穩(wěn)定型頸椎患者手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)前翻身時(shí)因有自身肌張 力保護(hù)可減少人為因素加重?fù)p傷的機(jī)會(huì)，術(shù)后翻身能保護(hù) 內(nèi)固定物或移植骨塊，避免折斷、脫位或崩裂；(2)誘導(dǎo)過程中患者處于淺睡、安靜及喚之能醒的狀態(tài)，患者自主 呼吸存在，插管時(shí)間可不受限制，同時(shí)減少了患者焦慮、 緊張及清醒插管帶來的不適，為插管創(chuàng)造了良好條件；(3)誘導(dǎo)、插管及拔管過程中血流動(dòng)力學(xué)相對平穩(wěn)，降低翻身 時(shí)血壓下降概率；(4)術(shù)后患者無記憶，對氣管插管全意的滿意度高；(5)可減少拔管期躁動(dòng)。綜上所述，該方法 簡單、易于掌握、安全有效、并發(fā)癥少，既減輕醫(yī)務(wù)人員 負(fù)擔(dān)，又提高麻醉安全性，值得臨床推廣應(yīng)用：

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          收稿日期：2014-07-04)
          （本文編輯：蘇凱燕）