【 摘要】 目的 總結(jié)重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者的臨床護(hù)理方法及療效。 方法 對(duì) 2008 年 1 月- 2013 年 12 月收治的 52 例重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者的護(hù)理措施和效果進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 52 例患者中治愈 34 例,好轉(zhuǎn) 14 例,自動(dòng)出院 2 例,死亡 2 例,治愈好轉(zhuǎn)率 92.3%,病死率 3.8%。 結(jié)論 良好的護(hù)理措施可改善重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者的預(yù)后?!?關(guān)鍵詞】 重型肝炎;急性胰腺炎;護(hù)理措施重型肝炎也稱為肝衰竭,是一種進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、治療困難、病死率較高的疾病 [1]。急性胰腺炎是重型肝炎并發(fā)癥之一,雖然發(fā)生率不高,但若在重型肝炎基礎(chǔ)上并發(fā)急性胰腺炎,將嚴(yán)重威脅患者生命,且將極大增加治療及護(hù)理的難度。 2008 年 1 月- 2013 年 12 月,我科收治重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者 52 例,積累了較為豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料選取 2008 年 1 月- 2013 年 12 月收治的重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者 52 例,其中男 38 例,女 14 例;年齡 21 ~ 76 歲,平均( 38±8)歲。重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭及人工肝學(xué)組 2012 年發(fā)布的《肝衰竭診治指南 2012 版》 [2],其中重型肝炎按發(fā)病速度分為慢性重型肝炎 16 例,慢加急性重型肝炎 22 例,亞急性重型肝炎 8 例,急性重型肝炎 6 例。急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 2013 年發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南 2013 修訂版》 [3],其中水腫型胰腺炎 41 例,出血壞死型胰腺炎 11 例。
1.2 誘因及發(fā)病 34 例重型肝炎患者并發(fā)急性胰腺炎前有明確的誘因,其中 21 例 1 周內(nèi)有飲酒及脂餐史, 9 例存在膽囊或膽管結(jié)石, 1 例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)( ERCP)所致, 2 例發(fā)病前曾使用利尿劑, 1 例使用激素。 52 例重型肝炎患者中入院前已并發(fā)急性胰腺炎者 40 例,住院治療期間并發(fā)急性胰腺炎者 12 例。
1.3 臨床表現(xiàn)并發(fā)急性胰腺炎前所有重型肝炎患者均存在不同程度的乏力納差、皮膚鞏膜重度黃染的癥狀,同時(shí)合并腹痛 8 例,惡心嘔吐 21 例,腹脹 30 例。并發(fā)胰腺炎后,乏力納差及皮膚鞏膜黃染加重者 26 例,腹痛加重者 7 例,新發(fā)腹痛 40 例;惡心嘔吐加重者 16 例,新發(fā)惡心嘔吐 14 例;腹脹加重者 22 例,新發(fā)腹脹 16 例。 11 例合并出血壞死型胰腺炎的患者中 1 例出現(xiàn)上消化道出血, 1 例出現(xiàn)低血壓休克, 1 例出現(xiàn)意識(shí)障礙。本組患者在重型肝炎的保肝退黃治療的基礎(chǔ)上采用禁食、胃腸減壓、抑制胰酶、止痛、制酸、保護(hù)胃黏膜、抗感染及營養(yǎng)支持療法等。
1.4 護(hù)理措施
1.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理 因患者同時(shí)患有重型肝炎及急性胰腺炎,因此護(hù)理措施應(yīng)兼顧兩類疾病需要。①密切觀察患者生命體征,有助于早期發(fā)現(xiàn)出血及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,尤其是心率及血壓監(jiān)測。本組患者 6 例發(fā)生休克現(xiàn)象,均早期出現(xiàn)心率增快,隨后出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降,其中 4 例考慮為肝病所致消化道出血, 2 例為胰腺炎所致的低血容量性休克。經(jīng)密切監(jiān)測其中 5 例休克得以糾正, 1 例因消化道出血所致失血性休克死亡。②注意觀察患者神志。因重型肝炎可能并發(fā)肝性腦病,而合并急性胰腺炎后可能出現(xiàn)胰性腦病。無論肝性腦病還是胰性腦病,在發(fā)病初期均表現(xiàn)為嗜睡或煩躁,定向力、計(jì)算力下降 為胰性腦病。經(jīng)及時(shí)處理, 4 例患者意識(shí)恢復(fù)正常。 ③重視患者口腔護(hù)理。重型肝炎患者凝血功能較差,牙齦出血較為常見,若合并急性胰腺炎,多數(shù)患者需要長期使用抗生素,因此也容易出現(xiàn)口腔真菌感染,此時(shí)口腔護(hù)理尤為重要。口腔護(hù)理中應(yīng)注意避免使用硬質(zhì)牙刷,同時(shí)加用 4% 碳酸氫鈉液漱口, 2 次 /d,可有效避免口腔內(nèi)出血及感染。
1.4.2 飲食護(hù)理 該類患者飲食護(hù)理需分為靜脈營養(yǎng)和口服飲食 2 個(gè)階段。靜脈營養(yǎng)階段應(yīng)特別注意能量的供應(yīng),根據(jù) Harris-Benedict 公式計(jì)算,總能量為 6 691 ~ 9 200 kJ,總液體為 3 000 mL 左右,氮供給 0.15 ~ 0.20 g/( kg· d),熱氮比約為 150︰ 1,正規(guī)胰島素用量比為 6︰ 1 ~ 8︰ 1, 30% ~ 50% 非蛋白能量由脂肪乳劑提供。在靜脈營養(yǎng)階段因營養(yǎng)液對(duì)血管刺激較大,因此應(yīng)注意保護(hù)血管,防止靜脈炎的發(fā)生,高滲性營養(yǎng)液注意須緩慢滴入。加強(qiáng)巡視,防止針頭脫落、扭曲等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。當(dāng)患者胰腺炎好轉(zhuǎn)后可逐步減少靜脈營養(yǎng)液量并過渡到口服飲食階段。在此階段患者肝臟消化功能仍較差,同時(shí)為避免胰腺分泌過多的消化酶,應(yīng)指導(dǎo)患者采取高能量、低脂肪、低蛋白飲食,少食多餐的進(jìn)食原則,由流食 - 半流食 - 軟食逐漸過渡。食物成分中應(yīng)注意雞蛋、魚類等高蛋白成分可能誘發(fā)肝性腦病,豆制品可能導(dǎo)致腸道脹氣,粗大的植物纖維可能導(dǎo)致消化道出血,因此上述食物應(yīng)避免或盡量減少攝入。
1.4.3 癥狀護(hù)理 此類患者為突出的癥狀為腹痛及腹脹。腹痛的護(hù)理與其他急腹癥所致的腹痛護(hù)理原則基本相似,應(yīng)注意避免使用強(qiáng)效止痛藥物以免病情被掩蓋。此外也需盡量減少使用解痙類藥物,因?yàn)樵擃愃幬锟赡茉斐苫颊吒姑浖又亍1窘M 46 例患者出現(xiàn)腹脹癥狀,其中 28 例使用通便藥物及普通灌腸治療仍不能緩解,后經(jīng)結(jié)腸透析治療,其腹脹癥狀得以明顯緩解。結(jié)腸透析中應(yīng)注意插管動(dòng)作輕柔,避免損傷肛門及直腸,同時(shí)密切監(jiān)測腸道內(nèi)及進(jìn)出通道壓力,避免通道阻塞和壓力過高損傷腸道。
1.4.4 通道護(hù)理 本組患者治療中均采用留置胃管進(jìn)行胃腸減壓,并使用微量泵輸入生長抑素, 34 例患者還進(jìn)行了血漿置換治療,安置了股靜脈置管。因此通道護(hù)理較為重要。責(zé)任護(hù)士要清楚和熟識(shí)各種導(dǎo)管的用途,在管道上標(biāo)明管名及時(shí)間,嚴(yán)格執(zhí)行各種導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)。對(duì)股靜脈置管,應(yīng)每日檢查、指導(dǎo)患者局部制動(dòng),避免置管處出血或管道彎折。對(duì)胃腸減壓管,要注意管道位置及深度,檢查引流是否通暢,避免管路脫出。通過細(xì)致的管道護(hù)理,所有患者的股靜脈置管及胃腸減壓管道均使用正常,未出現(xiàn)出血、感染或管道脫出等并發(fā)癥,避免了對(duì)患者的二次傷害。
2 結(jié)果
本組 52 例患者中治愈 34 例,好轉(zhuǎn) 14 例,自動(dòng)出院 2 例,死亡 2 例,死亡原因?yàn)榉謩e為消化道出血及胰性腦病。治愈好轉(zhuǎn)率 92.3%,病死率 3.8%。
3 討論
重型肝炎治療困難,預(yù)后較差,在其基礎(chǔ)上并發(fā)急性胰腺炎,將顯著增加治療及護(hù)理的難度。因此對(duì)于重型肝炎的患者,應(yīng)高度警惕胰腺炎的發(fā)生。據(jù)報(bào)道,乙型肝炎病毒及其免疫復(fù)合物可能對(duì)胰腺組織造成炎性損害 [6],同時(shí)長期高膽紅素血癥可造成膽道壓力升高,膽胰壺腹括約肌痙攣,膽汁逆流入胰管引起胰腺炎 [7]。我們?cè)谧o(hù)理中發(fā)現(xiàn),重型肝炎所致的頻繁嘔吐、合并膽道結(jié)石、長期使用利尿劑及激素及 ERCP 術(shù)也是并發(fā)胰腺炎的高危因素。因此,應(yīng)特別注意加強(qiáng)對(duì)此類患者的健康宣教、飲食指導(dǎo)及癥狀監(jiān)測等預(yù)見性護(hù)理措施。重型肝炎患者在治療中出現(xiàn)腹痛癥狀,不能簡單視為常見的腸道痙攣或腹膜炎,應(yīng)注意是否有并發(fā)急性胰腺炎可能。重型肝炎患者凝血功能普遍較為低下,容易并發(fā)消化道出血導(dǎo)致失血性休克 [8],而急性胰腺炎患者特別是出血壞死型患者其胰腺組織出血、壞死,并發(fā)內(nèi)毒素血癥,大量體液積聚在第三間隙,形成腹腔間隔室綜合征 [9]。此時(shí)有效循環(huán)血量減少,同時(shí)合并低血容量性休克。在出血及休克的早期一般無明顯的嘔血或血便癥狀,也不出現(xiàn)血壓明顯下降,容易被忽略而延誤搶救。我們?cè)谧o(hù)理中發(fā)現(xiàn),出血早期可觀察到心率代償性的升高表現(xiàn),在出血和休克的中晚期才出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降。因此在基礎(chǔ)護(hù)理中應(yīng)特別留意心率及血壓的變化,對(duì)此類患者出現(xiàn)治療中應(yīng)注意控制清洗的液體總量,注意出入液體的管道是否暢通,避免治療壓力過大導(dǎo)致的腸道穿孔并發(fā)癥的發(fā)生??偠灾?,重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者的護(hù)理工作量大,難度較高,但對(duì)患者的意義不亞于藥物治療。通過精心的護(hù)理可明顯改善患者的生存質(zhì)量,改善預(yù)后,提高生存率。
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