重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎護(hù)理體會(huì)

         【 摘要】 目的 總結(jié)重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者的臨床護(hù)理方法及療效。 方法 對(duì) 2008 年 1 月- 2013 年 12 月收治的 52 例重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者的護(hù)理措施和效果進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 52 例患者中治愈 34 例，好轉(zhuǎn) 14 例，自動(dòng)出院 2 例，死亡 2 例，治愈好轉(zhuǎn)率 92.3%，病死率 3.8%。 結(jié)論 良好的護(hù)理措施可改善重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者的預(yù)后?！?關(guān)鍵詞】 重型肝炎;急性胰腺炎;護(hù)理措施重型肝炎也稱為肝衰竭，是一種進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、治療困難、病死率較高的疾病 [1]。急性胰腺炎是重型肝炎并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率不高，但若在重型肝炎基礎(chǔ)上并發(fā)急性胰腺炎，將嚴(yán)重威脅患者生命，且將極大增加治療及護(hù)理的難度。 2008 年 1 月- 2013 年 12 月，我科收治重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者 52 例，積累了較為豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

         1　資料與方法

         1.1 一般資料選取 2008 年 1 月- 2013 年 12 月收治的重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者 52 例，其中男 38 例，女 14 例;年齡 21 ～ 76 歲，平均( 38±8)歲。重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭及人工肝學(xué)組 2012 年發(fā)布的《肝衰竭診治指南 2012 版》 [2]，其中重型肝炎按發(fā)病速度分為慢性重型肝炎 16 例，慢加急性重型肝炎 22 例，亞急性重型肝炎 8 例，急性重型肝炎 6 例。急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 2013 年發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南 2013 修訂版》 [3]，其中水腫型胰腺炎 41 例，出血壞死型胰腺炎 11 例。

         1.2　誘因及發(fā)病 34 例重型肝炎患者并發(fā)急性胰腺炎前有明確的誘因，其中 21 例 1 周內(nèi)有飲酒及脂餐史， 9 例存在膽囊或膽管結(jié)石， 1 例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)( ERCP)所致， 2 例發(fā)病前曾使用利尿劑， 1 例使用激素。 52 例重型肝炎患者中入院前已并發(fā)急性胰腺炎者 40 例，住院治療期間并發(fā)急性胰腺炎者 12 例。

         1.3　臨床表現(xiàn)并發(fā)急性胰腺炎前所有重型肝炎患者均存在不同程度的乏力納差、皮膚鞏膜重度黃染的癥狀，同時(shí)合并腹痛 8 例，惡心嘔吐 21 例，腹脹 30 例。并發(fā)胰腺炎后，乏力納差及皮膚鞏膜黃染加重者 26 例，腹痛加重者 7 例，新發(fā)腹痛 40 例;惡心嘔吐加重者 16 例，新發(fā)惡心嘔吐 14 例;腹脹加重者 22 例，新發(fā)腹脹 16 例。 11 例合并出血壞死型胰腺炎的患者中 1 例出現(xiàn)上消化道出血， 1 例出現(xiàn)低血壓休克， 1 例出現(xiàn)意識(shí)障礙。本組患者在重型肝炎的保肝退黃治療的基礎(chǔ)上采用禁食、胃腸減壓、抑制胰酶、止痛、制酸、保護(hù)胃黏膜、抗感染及營養(yǎng)支持療法等。

         1.4　護(hù)理措施
 

         1.4.1　基礎(chǔ)護(hù)理 因患者同時(shí)患有重型肝炎及急性胰腺炎，因此護(hù)理措施應(yīng)兼顧兩類疾病需要。①密切觀察患者生命體征，有助于早期發(fā)現(xiàn)出血及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是心率及血壓監(jiān)測。本組患者 6 例發(fā)生休克現(xiàn)象，均早期出現(xiàn)心率增快，隨后出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，其中 4 例考慮為肝病所致消化道出血， 2 例為胰腺炎所致的低血容量性休克。經(jīng)密切監(jiān)測其中 5 例休克得以糾正， 1 例因消化道出血所致失血性休克死亡。②注意觀察患者神志。因重型肝炎可能并發(fā)肝性腦病，而合并急性胰腺炎后可能出現(xiàn)胰性腦病。無論肝性腦病還是胰性腦病，在發(fā)病初期均表現(xiàn)為嗜睡或煩躁，定向力、計(jì)算力下降 為胰性腦病。經(jīng)及時(shí)處理， 4 例患者意識(shí)恢復(fù)正常。 ③重視患者口腔護(hù)理。重型肝炎患者凝血功能較差，牙齦出血較為常見，若合并急性胰腺炎，多數(shù)患者需要長期使用抗生素，因此也容易出現(xiàn)口腔真菌感染，此時(shí)口腔護(hù)理尤為重要。口腔護(hù)理中應(yīng)注意避免使用硬質(zhì)牙刷，同時(shí)加用 4% 碳酸氫鈉液漱口， 2 次 /d，可有效避免口腔內(nèi)出血及感染。

         1.4.2　飲食護(hù)理 該類患者飲食護(hù)理需分為靜脈營養(yǎng)和口服飲食 2 個(gè)階段。靜脈營養(yǎng)階段應(yīng)特別注意能量的供應(yīng)，根據(jù) Harris-Benedict 公式計(jì)算，總能量為 6 691 ～ 9 200 kJ，總液體為 3 000 mL 左右，氮供給 0.15 ～ 0.20 g/( kg· d)，熱氮比約為 150︰ 1，正規(guī)胰島素用量比為 6︰ 1 ～ 8︰ 1， 30% ～ 50% 非蛋白能量由脂肪乳劑提供。在靜脈營養(yǎng)階段因營養(yǎng)液對(duì)血管刺激較大，因此應(yīng)注意保護(hù)血管，防止靜脈炎的發(fā)生，高滲性營養(yǎng)液注意須緩慢滴入。加強(qiáng)巡視，防止針頭脫落、扭曲等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。當(dāng)患者胰腺炎好轉(zhuǎn)后可逐步減少靜脈營養(yǎng)液量并過渡到口服飲食階段。在此階段患者肝臟消化功能仍較差，同時(shí)為避免胰腺分泌過多的消化酶，應(yīng)指導(dǎo)患者采取高能量、低脂肪、低蛋白飲食，少食多餐的進(jìn)食原則，由流食 - 半流食 - 軟食逐漸過渡。食物成分中應(yīng)注意雞蛋、魚類等高蛋白成分可能誘發(fā)肝性腦病，豆制品可能導(dǎo)致腸道脹氣，粗大的植物纖維可能導(dǎo)致消化道出血，因此上述食物應(yīng)避免或盡量減少攝入。

         1.4.3　癥狀護(hù)理 此類患者為突出的癥狀為腹痛及腹脹。腹痛的護(hù)理與其他急腹癥所致的腹痛護(hù)理原則基本相似，應(yīng)注意避免使用強(qiáng)效止痛藥物以免病情被掩蓋。此外也需盡量減少使用解痙類藥物，因?yàn)樵擃愃幬锟赡茉斐苫颊吒姑浖又亍１窘M 46 例患者出現(xiàn)腹脹癥狀，其中 28 例使用通便藥物及普通灌腸治療仍不能緩解，后經(jīng)結(jié)腸透析治療，其腹脹癥狀得以明顯緩解。結(jié)腸透析中應(yīng)注意插管動(dòng)作輕柔，避免損傷肛門及直腸，同時(shí)密切監(jiān)測腸道內(nèi)及進(jìn)出通道壓力，避免通道阻塞和壓力過高損傷腸道。

         1.4.4　通道護(hù)理 本組患者治療中均采用留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，并使用微量泵輸入生長抑素， 34 例患者還進(jìn)行了血漿置換治療，安置了股靜脈置管。因此通道護(hù)理較為重要。責(zé)任護(hù)士要清楚和熟識(shí)各種導(dǎo)管的用途，在管道上標(biāo)明管名及時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行各種導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)。對(duì)股靜脈置管，應(yīng)每日檢查、指導(dǎo)患者局部制動(dòng)，避免置管處出血或管道彎折。對(duì)胃腸減壓管，要注意管道位置及深度，檢查引流是否通暢，避免管路脫出。通過細(xì)致的管道護(hù)理，所有患者的股靜脈置管及胃腸減壓管道均使用正常，未出現(xiàn)出血、感染或管道脫出等并發(fā)癥，避免了對(duì)患者的二次傷害。

         2　結(jié)果
本組 52 例患者中治愈 34 例，好轉(zhuǎn) 14 例，自動(dòng)出院 2 例，死亡 2 例，死亡原因?yàn)榉謩e為消化道出血及胰性腦病。治愈好轉(zhuǎn)率 92.3%，病死率 3.8%。

         3　討論
 

         重型肝炎治療困難，預(yù)后較差，在其基礎(chǔ)上并發(fā)急性胰腺炎，將顯著增加治療及護(hù)理的難度。因此對(duì)于重型肝炎的患者，應(yīng)高度警惕胰腺炎的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，乙型肝炎病毒及其免疫復(fù)合物可能對(duì)胰腺組織造成炎性損害 [6]，同時(shí)長期高膽紅素血癥可造成膽道壓力升高，膽胰壺腹括約肌痙攣，膽汁逆流入胰管引起胰腺炎 [7]。我們?cè)谧o(hù)理中發(fā)現(xiàn)，重型肝炎所致的頻繁嘔吐、合并膽道結(jié)石、長期使用利尿劑及激素及 ERCP 術(shù)也是并發(fā)胰腺炎的高危因素。因此，應(yīng)特別注意加強(qiáng)對(duì)此類患者的健康宣教、飲食指導(dǎo)及癥狀監(jiān)測等預(yù)見性護(hù)理措施。重型肝炎患者在治療中出現(xiàn)腹痛癥狀，不能簡單視為常見的腸道痙攣或腹膜炎，應(yīng)注意是否有并發(fā)急性胰腺炎可能。重型肝炎患者凝血功能普遍較為低下，容易并發(fā)消化道出血導(dǎo)致失血性休克 [8]，而急性胰腺炎患者特別是出血壞死型患者其胰腺組織出血、壞死，并發(fā)內(nèi)毒素血癥，大量體液積聚在第三間隙，形成腹腔間隔室綜合征 [9]。此時(shí)有效循環(huán)血量減少，同時(shí)合并低血容量性休克。在出血及休克的早期一般無明顯的嘔血或血便癥狀，也不出現(xiàn)血壓明顯下降，容易被忽略而延誤搶救。我們?cè)谧o(hù)理中發(fā)現(xiàn)，出血早期可觀察到心率代償性的升高表現(xiàn)，在出血和休克的中晚期才出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降。因此在基礎(chǔ)護(hù)理中應(yīng)特別留意心率及血壓的變化，對(duì)此類患者出現(xiàn)治療中應(yīng)注意控制清洗的液體總量，注意出入液體的管道是否暢通，避免治療壓力過大導(dǎo)致的腸道穿孔并發(fā)癥的發(fā)生?？偠灾?，重型肝炎并發(fā)急性胰腺炎患者的護(hù)理工作量大，難度較高，但對(duì)患者的意義不亞于藥物治療。通過精心的護(hù)理可明顯改善患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后，提高生存率。

         4參考文獻(xiàn)

         1 Ichai P, Samuel D. Epidemiology of liver failure[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2011, 35(10): 610-617.
 

         2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組. 肝衰竭診治指南(2012年版)[J]. 實(shí)用肝臟病雜志, 2013, 16(3): 210-216.
 

         3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南(2013年)[J]. 中華消化雜志, 2013, 33(4): 217-222.
 

         4 Felipo V. Hepatic encephalopathy: effects of liver failure on brain function[J]. Nat Rev Neurosci, 2013, 14(12): 851-858.
 

         5 Zhang XP, Tian H. Pathogenesis of pancreatic encephalopathy in severe acute pancreatitis[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2007, 6(2): 134-140.
 

         6 Bhagat S, Wadhawan M, Sud R, et al. Hepatitis viruses causing pancreatitis and hepatitis: a case series and review of literature[J]. Pancreas, 2008, 36(4): 424-427.
 

         7 蘆波, 錢家鳴. 重癥急性胰腺炎病因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志, 2012, 32(7): 590-592.
 

         8 申德林, 王全楚, 焦栓林. 重型肝炎的臨床診治和研究進(jìn)展——第六講 重型肝炎并發(fā)上消化道出血的診治進(jìn)展[J]. 實(shí)用肝臟病雜志, 2004, 7(1): 12-14.
 

         9 權(quán)良偉. 重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的護(hù)理現(xiàn)狀[J]. 臨床護(hù)理雜志, 2013, 12(1): 56-58.
 

         10 沈芝仙, 過建春, 繆菊芬. 中藥結(jié)腸透析治療慢性重型肝炎的臨床效果觀察與護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2006, 41(1): 75-76.