右美托咪定在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下臂叢阻滯中的應(yīng)用觀察

           隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和人們生活質(zhì)量的改善，舒適化醫(yī)療已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。傳統(tǒng)的譬叢神經(jīng)阻滯多為患者清醒狀態(tài)下，以穿刺針尋找“異感”來作為確認(rèn)指標(biāo)，穿刺疼痛及神經(jīng) “異感”往往造成患者疼痛不適、精神緊張及焦慮。近年來，神經(jīng)刺激儀廣泛用于臨床神經(jīng)叢阻滯麻醉，不再以尋找“異感”為確認(rèn)指標(biāo)，而以電刺激誘發(fā)相應(yīng)肌群收縮為定位指標(biāo)，成功率明顯提高，且不再需要患者配合。右美托咪定是一種高選擇性α2-受體激動(dòng)藥，有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻滯作用。我科近年來，以右美托咪定超前用藥，用于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯，現(xiàn)將臨床觀察效果報(bào)告如下。

           1資料與方法

           1.1一般資料：2011年7月~2013年1月，擇期行單側(cè)上肢手術(shù)患者50例，男28例，女22例，年齡15~72歲，體重40~82 kg，ASAⅠ~Ⅱ級(jí)。隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(N組)各25例。

           1.2麻醉方法：所有患者術(shù)前禁食時(shí)間大于8小時(shí)，術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)開放靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、脈膊氧飽和度(SpO2)及心電圖。D組神經(jīng)穿刺前先給予右美托咪定1 μg /kg的負(fù)荷量(15 min輸注完畢)后以0.4 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，待患者達(dá)到Ramsa y鎮(zhèn)靜3級(jí)后，行神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯。N組先給予NaCl溶液安慰劑后在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯。臂叢阻滯藥物為0.375%甲磺酸羅哌卡因30 ml。

           1.3觀察項(xiàng)目：①觀察記錄兩組患者入室時(shí)(T0)、穿刺前(T1)、穿刺時(shí)(T2)、穿刺后5 min(T3)及切皮時(shí)(T4)的BP、HR、S pO2。②麻醉效果評(píng)價(jià)：優(yōu)：手術(shù)部位或上止血帶處無疼痛及不適感;良：術(shù)中感到疼痛或不適，可耐受;中：術(shù)中感到疼痛不適，給予靜脈輔助藥物或加局部浸潤(rùn)麻醉后可耐受;差，術(shù)中疼痛不適，追加輔助藥物或局部麻醉后仍較明顯，需改用全麻完成手術(shù)。③術(shù)后隨訪患者是否對(duì)麻醉穿刺操作和手術(shù)過程有記憶，并請(qǐng)患者對(duì)神經(jīng)穿刺操作時(shí)的不適及術(shù)中作疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，對(duì)麻醉的滿意程度按優(yōu)、良、中、差進(jìn)行總體性主觀評(píng)價(jià)。

           1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x〖TX-*3〗±s)表示，組間比較采用單因數(shù)方差分析，P<0 .05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
 

           2結(jié)果
 

           兩組患者入室時(shí)T0的BP、HR及SpO2無明顯差異，D組T1時(shí)BP、HR明顯低于T0(P <0.05)，T2、T3、T4時(shí)BP、HR及SpO2保持相對(duì)穩(wěn)定，T1至T4各時(shí)間點(diǎn)BP 、HR明顯低于N組(P<0.05)。見表1。D組術(shù)中只有2例追加地佐辛5 mg，N組術(shù)中追加地佐辛5~10 mg病例6例，追加局部麻醉浸潤(rùn)3例，且有2例改用全身麻醉完成手術(shù)。術(shù)后隨訪患者，D組患者對(duì)神經(jīng)穿刺及術(shù)中操作均無不良記憶，N組患者對(duì)神經(jīng)穿刺及術(shù)中操作均有明顯記憶，多有不適感，D組平均VAS評(píng)分及麻醉效果評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于N組(P<0 .05)。

           3討論
 

           神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯，比靠尋找神經(jīng)“異感”定位、可靠，可減少神經(jīng)損傷并發(fā)癥，且不需要患者的配合，為臂叢神經(jīng)阻滯操作前給予充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛提供了可行性。右美托咪定是一種新型的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，與可樂定相比，其與α2-受體的親和力提高了8倍(其α-與α1-作用比為1 600∶〖KG-*2〗1)，具有更強(qiáng)的內(nèi)在活性，其分布半衰期約5 min，清除半衰期約2 h[1]。α 2-受體存在于突觸前和突觸后，主要抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮。右美托咪定通過激動(dòng)突觸前膜α2-受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo);通過激動(dòng)突觸后膜α2-受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓下降和心率減慢，并可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及焦慮緩解的作用;與脊髓內(nèi)的α2-受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[2 ]。且有研〖JP2〗究表明，右美托咪定作用于大腦藍(lán)斑核相應(yīng)部位而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，可引發(fā)并維持自然樣睡眼狀態(tài)，易喚醒，合作性好，可弱化機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而且無呼吸抑制作用[3-4]。本研究中，D組預(yù)給右美托咪定負(fù)荷量后，患者很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)，BP、HR明顯低于給藥前和對(duì)照組(N組)相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，穿刺操作過程中，患者無明顯應(yīng)激、抗拒反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)維持相對(duì)平穩(wěn)狀態(tài)。術(shù)后回訪患者，D組的平均VAS評(píng)分及對(duì)麻醉效果的滿意度均優(yōu)于N組。同時(shí)，也有學(xué)者研究該藥還可能對(duì)腎功能有一定的保護(hù)作用[5]，改善尿量，減少腎衰竭的發(fā)生，這對(duì)骨折創(chuàng)傷或已有腎損傷的患者是有益的。神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的臂叢神經(jīng)阻滯，操作前預(yù)給右美托咪定誘導(dǎo)患者入睡，可使患者配合度明顯提高，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，提高麻醉成功率，減少輔助鎮(zhèn)痛藥物的用量。但需注意右美托咪定給藥過快可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和高血壓，大劑量給藥可至低血壓，術(shù)中應(yīng)予注意。
 

           4參考資料

           [1]Bekker A,Basile J,Gold M,et al.Dexmedetomidine for awake carotid endart erectomy:efficacy,hemodynamic profile and side effects.J Neurosurg Anesthesiol,2 004,16(2):126.
 

           [2]Ebert TJ,Hall JE,Barney JA,et al.The effects of increasing plasma conce ntrations of dexmedetomidine in humans.Anesthesiology,2000,93(2):382.
 

           [3]閔羅亮,范冰冰,許惠玲.右美托咪定用于硬膜外麻醉中的鎮(zhèn)靜對(duì)循環(huán)和呼吸的影響[J].江蘇醫(yī)藥,2012,38(8):984.
 

           [4]Hein L.Adrenoceptors and signal transduction in neurons[J].Cell Tissu e Res,2006,326(2):541.
 

           [5]喬虹,吳新民.右美托咪定對(duì)膿毒癥大鼠腎功能的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25 (4):338.
 

           [收稿日期：2013-12-06編校：潘宏竹]