眼科麻醉的并發(fā)癥及其防治

         【 摘要】 大多數(shù)眼外科手術(shù)在局部麻醉下即可完成，全身麻醉僅在少數(shù)情況下實施，由于眼部與血管、視神經(jīng)和腦干等重要結(jié)構(gòu)相毗鄰，從而增加了手術(shù)和麻醉操作的風險。在所有的眼科麻醉并發(fā)癥中，嚴重的就是腦干麻醉，嚴重時可危及生命。因此，對于眼科麻醉的實施者來說，熟練掌握各項麻醉技術(shù)、預(yù)防麻醉并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。以往眼科手術(shù)的麻醉主要由眼科醫(yī)師自己實施，近年來隨著眼科門診手術(shù)中心手術(shù)量的日益增多，麻醉醫(yī)師則越來越多地參與到眼科麻醉的實施和管理當中。通過回顧國內(nèi)外文獻資料的方法，對眼科麻醉的相關(guān)并發(fā)癥進行分析總結(jié)，探討如何對相關(guān)并發(fā)癥進行識別、預(yù)防和處理，從而有效地減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

         【 關(guān)鍵詞】 眼外科手手術(shù);麻醉;
         并發(fā)癥眼外科手術(shù)操作精細，范圍局限，時間短，大多在局部麻醉(局麻)下即可完成，全身麻醉僅在復(fù)雜的內(nèi)眼手術(shù)和不能合作的小兒中應(yīng)用。一項含有 55 567 例眼科麻醉的多中心大樣本研究中，實施全身麻醉的僅有 4.5%，而局麻占 95.5% [1]。隨著顯微手術(shù)的普及和發(fā)展，眼科手術(shù)更加精細準確，對麻醉要求更高，使得更多更專業(yè)的麻醉醫(yī)師常規(guī)從事眼科麻醉工作，且大部分麻醉醫(yī)師的眼科專業(yè)知識與眼科醫(yī)師相同甚至優(yōu)于他們，當麻醉醫(yī)師實施眼科手術(shù)阻滯麻醉遇到問題時，比較明智的選擇是多與眼科醫(yī)師溝通相關(guān)的眼科解剖知識 [2]。目前對眼科手術(shù)無完美的麻醉技術(shù)，因為任何一種技術(shù)都可能產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的發(fā)生使患者身心承受巨大壓力，延長住院時間，增加患者住院費用，同時也是衡量眼科手術(shù)和麻醉水平的重要指標之一。所以，探討這些并發(fā)癥的發(fā)生及其危險因素、識別、預(yù)防和處理十分重要。眼科麻醉相關(guān)的并發(fā)癥可分為系統(tǒng)并發(fā)癥、眼部并發(fā)癥和微小并發(fā)癥 [1]，現(xiàn)對其作一綜述。

         1　系統(tǒng)性并發(fā)癥
         1.1　眼心反射眼心反射是三叉神經(jīng) - 迷走神經(jīng)反射，是在壓迫、刺激眼球或眼眶，牽拉眼外肌時引起的由迷走神經(jīng)中介的心動過緩和低血壓，少數(shù)情況下，其他的心律失常和心搏驟停也會發(fā)生。 Riad 等 [3] 報道眼心反射的發(fā)生率是 0.047%。暫停手術(shù)，靜脈注射阿托品后一般可以糾正。手術(shù)操作輕柔、避免缺氧和二氧化碳蓄積可在一定程度上預(yù)防眼心反射。有研究對 40 例右眼眶壁骨折修復(fù)術(shù)的患者于麻醉前在橫突水平行迷走神經(jīng)阻滯以預(yù)防眼心反射，認為此方式能顯著降低眼心反射的發(fā)生率 [4]。

         1.2　局麻藥的中樞蔓延和腦干麻醉腦干麻醉是眼部麻醉嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率為 1/( 300 ～ 500) [5]。其發(fā)生機制有以下 2 種解釋： ①注入局麻藥時無意穿破視神經(jīng)鞘膜，或者局麻藥通過視神經(jīng)孔到達蛛網(wǎng)膜下隙的腦脊液內(nèi)，引起相應(yīng)的腦干麻醉癥狀;②操作者在注射局麻藥前未常規(guī)回抽，將局麻藥注入眼動脈后，藥液從眼動脈逆流至大腦前動脈或頸內(nèi)動脈，從而導致局麻藥向中樞蔓延，出現(xiàn)腦干麻醉的癥狀 [6]。腦干麻醉的臨床表現(xiàn)多樣，取決于蔓延至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的局麻藥的量、穿刺針進入的深度和力量以及局麻藥所涉及的部位，包括從輕度興奮、失語、聽力喪失到明顯的心血管不穩(wěn)定和呼吸暫停等 [7-9]。對側(cè)動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)麻痹并伴隨黑矇是局麻藥向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳播所實施，一旦發(fā)生腦干麻醉的臨床征象，可以及早發(fā)覺、及時診斷和治療。處理需控制呼吸和心血管復(fù)蘇，包括吸氧、呼吸支持、液體治療、迷走神經(jīng)松弛劑和血管活性藥物的應(yīng)用。

         1.3　與透明質(zhì)酸酶有關(guān)的過敏反應(yīng)透明質(zhì)酸酶作為眼科局麻輔助用藥，它能增加組織通透性，使藥物容易擴散從而增強麻醉效果。隨著透明質(zhì)酸酶在眼科應(yīng)用的開展，其過敏反應(yīng)的報道逐漸增多。有研究報道了 5 例行白內(nèi)障手術(shù)球周麻醉后 12 ～ 72 h 內(nèi)出現(xiàn)的急性眶周炎癥、表現(xiàn)為突眼、眶周紅腫、眼外肌功能受限、眶周痛癢和球結(jié)膜水腫等，應(yīng)用抗生素、激素及抗組胺藥治療 3 ～ 5 d 后好轉(zhuǎn)，皮膚過敏反應(yīng)提示圍手術(shù)期藥物僅透明質(zhì)酸酶呈陽性反應(yīng) [12]。亦有研究發(fā)現(xiàn) 1 例青光眼術(shù)后 8 h 出現(xiàn)眶周紅斑水腫、突眼、瘙癢和球結(jié)膜水腫進行性加重并伴有手術(shù)眼球運動受限和視力下降，給予皮質(zhì)類固醇激素和抗組胺藥， 72 h 后趨于好轉(zhuǎn)，測試提示該患者對術(shù)前麻醉使用的透明質(zhì)酸酶呈高敏反應(yīng) [13]。并有研究認為患者術(shù)后發(fā)生非感染性眶周炎癥反應(yīng)，在其皮膚過敏實驗呈現(xiàn)陰性時，該反應(yīng)可能是由于透明質(zhì)酸酶毒性而非高敏反應(yīng)引起 [14]。

         2　眼部并發(fā)癥

         2.1　眼球損傷眼 科 麻 醉 發(fā) 生 眼 球 損 傷 的 幾 率 為 0.006% ～ 0.023%[3, 15-16]。眼球損傷容易發(fā)生在高度近視的“長眼軸”患者。有研究報道 45% 的眼球穿孔發(fā)生在眼軸長度> 26 mm 的患者 [17]。此外伴有后鞏膜葡萄腫的患者不僅眼軸長，而且鞏膜菲薄，很容易損傷眼球。有研究回顧 50 000 例行眼部局麻患者的治療，其中發(fā)生眼球穿通傷的 7 例患者都存在后鞏膜葡萄腫 [18]。而 Vohra 等 [19] 發(fā)現(xiàn)高度近視者眼軸長度> 29 mm 時，后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率較高。其他危險因素包括操作者缺乏麻醉經(jīng)驗和解剖知識，反復(fù)注射局麻藥，患者眼球內(nèi)陷、不合作以及有鞏膜折疊術(shù)、視網(wǎng)膜剝離或角膜屈光術(shù)史 [20-21]。眼球損傷表現(xiàn)為即刻劇烈的眼睛疼痛、視力突然喪失、張力降低、紅反射減弱、玻璃體出血和眼內(nèi)壓增高 [22-24]。一旦懷疑發(fā)生了眼球損傷，應(yīng)立刻與眼科醫(yī)師溝通，同時行檢眼鏡和超聲檢查以評估損傷。治療方式取決于損傷的嚴重程度，包括激光光凝、冷凝和必要時玻璃體視網(wǎng)膜干預(yù)手術(shù)。眼球穿通傷損傷嚴重，預(yù)后不佳，若未及時處理，可發(fā)生多種并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜血管出血、脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜剝離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變和眼球破裂 [17， 21， 23-25]。預(yù)防眼球穿通傷的主要措施：①熟悉眼眶解剖結(jié)構(gòu)，操作規(guī)范;②了解眼軸長度和眼球大小，近視患者需了解是否存在后鞏膜葡萄腫 [25];③局麻注射時保證患眼處于水平向前的自然注視位，觀察眼球位置，判斷進針角度;④將銳性針頭的斜面面向眼球 [26]。

         2.2　球后出血球后出血是比眼球穿通傷更為常見的嚴重并發(fā)癥。球后出血的發(fā)生率波動在 0.1% ～ 3.0% 之間 [11]。文獻報道以下因素能增加此并發(fā)癥的發(fā)生率：注射針長度> 38 mm;注射針進入過深至血管極其豐富的眶頂部;原有嚴重血液病和血管疾病的患者;服用類固醇激素、阿司匹林、非甾體類抗炎藥和抗凝劑治療的老年患者 [26-28]。根據(jù)球后出血的來源分為靜脈出血和動脈出血，靜脈出血擴散較慢，常表現(xiàn)為結(jié)膜淤血性水腫，對視力影響不大;而動脈出血則非常迅速，難以控制，通常表現(xiàn)為眼內(nèi)壓迅速增高，眼球突出使眼瞼緊繃、眼球固定，繼之眼瞼皮下淤血、腫脹 [29]。球后出血通過升高眼內(nèi)壓或機械壓迫而引起視網(wǎng)膜血管阻塞，持續(xù)不緩解可導致視神經(jīng)萎縮和視力喪失等嚴重后果。因此，在麻醉時一旦發(fā)現(xiàn)有球后出血，立即以指壓或紗布墊按壓閉合的眼瞼，直到證實出血停止。靜脈給予乙酰唑胺或甘露醇、必要時行外眥切開術(shù)或前房穿刺術(shù)降低眼內(nèi)壓，以保證視神經(jīng)和視網(wǎng)膜血管的灌注不受影響 [11, 29]。在此期間，還需監(jiān)測眼壓和利用檢眼鏡檢查眼底以觀察視網(wǎng)膜循環(huán)情況。

         2.3　視神經(jīng)損傷和視網(wǎng)膜血管阻塞明顯的視神經(jīng)損傷往往和眼球供給血管的嚴重損傷同時存在。視神經(jīng)損傷和視網(wǎng)膜血管阻塞可由穿刺針直接刺傷視神經(jīng)和視網(wǎng)膜中央動脈引起，也可由鞘內(nèi)注藥過多或鞘內(nèi)出血壓迫視神經(jīng)或視網(wǎng)膜中央動脈引起 [28]。視神經(jīng)損傷的發(fā)生率是 0.002% ～ 0.008%[3, 16]。盡管視神經(jīng)損傷很少發(fā)生，但后果十分嚴重，常表現(xiàn)為顯著的視力下降、失明和視神經(jīng)萎縮 [10]。 Tsagkataki 等 [30] 報道了 1 例缺血性視神經(jīng)病變在術(shù)后 2 個月視力仍無光感且患眼視神經(jīng)明顯萎縮。以下幾方面預(yù)防：①熟悉眼眶解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握麻醉技術(shù);②注射針長度< 31 mm;③穿刺過程中囑患者始終向前看 后 Homan 球囊按壓持續(xù)時間過長或壓力過高;局麻藥的縮血管效應(yīng)。此外，榮華等 [33] 分析 1 例由球后麻醉的注射針頭直接觸及視神經(jīng)，刺激視網(wǎng)膜中央動脈，從而引起血管痙攣阻塞。

         2.4　眼部肌肉損傷眼科麻醉可以引起眼部肌肉損傷，其可能的機制包括注射針頭直接損傷肌肉纖維或其支配神經(jīng)、麻醉藥物對眼部肌肉及其神經(jīng)的毒性作用 [26， 34]。 Capó 等 [35] 行 3 例尸體檢查證實了球周麻醉可直接刺傷上直肌和下直肌。眼部肌肉損傷常常表現(xiàn)為復(fù)視、上瞼下垂和瞼內(nèi)翻 [34]。復(fù)視主要發(fā)生在區(qū)域阻滯麻醉，常受累的眼外肌是垂直直肌，下直肌較上直肌常見，表現(xiàn)為垂直復(fù)視 [35]。當然，上述因素引起下斜肌和內(nèi)直肌損傷也可以引起復(fù)視 [36-37]。近年來也有 Tenon 囊下麻醉引起術(shù)后復(fù)視的報道 [38]。此外，表面麻醉和全身麻醉也能引起復(fù)視，但多與術(shù)前存在斜視的失代償和屈光等原因有關(guān)。一部分術(shù)后復(fù)視能在 1 ～ 2 個月內(nèi)自行恢復(fù)，一部分能通過棱鏡矯正，還有一部分需要行眼外肌手術(shù)治療。掌握眼眶及其內(nèi)容物三維立體解剖結(jié)構(gòu)和正確的注射技術(shù)，以及合理使用局麻藥將會減少該并發(fā)癥的發(fā)生 [11]。除了提上瞼肌和動眼神經(jīng)損傷能引起術(shù)后上瞼下垂外，上直肌縫線對上直肌的牽引、開瞼器的牽拉、對眼球和上瞼施加的壓迫、術(shù)后包扎過緊以及眼瞼水腫和出血也可引起 [39-40]。術(shù)后上瞼下垂通常是短暫的，經(jīng)過積極的非手術(shù)治療， 5 周內(nèi)恢復(fù)率達 99%[10]。部分患者經(jīng) 6 個月觀察無好轉(zhuǎn)且影響視力的，可采用相應(yīng)的手術(shù)矯正。預(yù)防術(shù)后上瞼下垂的措施包括： ①避免麻醉注藥過多、過深或?qū)⑺幰褐苯幼⑷胩嵘喜€肌腱膜，以減少肌毒性和提上瞼肌損傷;②注藥后避免長時間按壓眼球，使藥液滲入提上瞼肌腱膜，以免腱膜內(nèi)發(fā)生缺血性改變;③減少重復(fù)注射。

3　微小并發(fā)癥眼科區(qū)域麻醉可能會出現(xiàn)球結(jié)膜水腫、結(jié)膜下出血和眼瞼瘀斑 [15， 41]。 El-Hindy 等 [1] 報道球結(jié)膜水腫、結(jié)膜下出血和眼瞼瘀斑各占區(qū)域麻醉的比例是 2.03%、 1.99% 和 0.22%。這些微小并發(fā)癥通常不影響手術(shù)進程，會在幾小時內(nèi)自行消失。

         3.1　結(jié)膜水腫結(jié)膜水腫即結(jié)膜腫脹，繼發(fā)于眼內(nèi)注射大量局麻藥，通常球周麻醉比球后麻醉常見 [41]。在使用眼部按摩減壓設(shè)備之后，結(jié)膜水腫常能恢復(fù)，不會引起術(shù)中和術(shù)后的不良事件 [15]。

         3.2　結(jié)膜下出血和眼瞼瘀斑由于眼眶前部的血管比眼眶后部的細小，注射針穿過結(jié)膜或者皮膚進入球周或球后時，很容易損傷小血管而引起結(jié)膜下出血或眼瞼瘀斑 [27]。高齡、服用皮質(zhì)類固醇激素、非甾體類抗炎藥和阿司匹林等可能會加重該并發(fā)癥 [27]。

         4　結(jié)語
         眼科麻醉能夠產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如果未及時發(fā)現(xiàn)和治療，可能會導致患者喪失視力甚至死亡。因此，眼科麻醉醫(yī)師必須盡可能減少甚至杜絕威脅視力和生命的嚴重并發(fā)癥以及由并發(fā)癥引起的災(zāi)難性后果。為此，麻醉實施者應(yīng)完全熟悉眼眶解剖結(jié)構(gòu)、麻醉技術(shù)和注射部位;應(yīng)能及時識別和治療威脅視力和生命的并發(fā)癥;且應(yīng)使先進的技術(shù)設(shè)備、呼吸支持和重癥監(jiān)護處于隨時可用的狀態(tài)。

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         收稿： 2014-04-30 修回： 2015-05-15 本文編輯：凌雪梅