兒童紐扣式電池鼻腔異物致鼻化學(xué)腐蝕傷的防治及護理體會

          隨著日常生活中越來越多的小家電和玩具使用紐扣式電池作為電能來源，兒童將電池塞入鼻腔的病例亦相應(yīng)增多[1]。幼兒且因語言表達能力不完善，其家長粗心，忽視了異物史和孩子的異常表現(xiàn)，鼻腔異物未在時間發(fā)現(xiàn)，以致延誤了治療的佳時機。紐扣電池含有汞、鎘、鉛等重金屬有毒物質(zhì)，在濕潤導(dǎo)電良好的鼻腔內(nèi)發(fā)生“短路”放電產(chǎn)熱，使鼻中隔黏膜、軟骨嚴重燙傷，又由于電池內(nèi)容物泄露，致使大量強堿性有毒物質(zhì)侵蝕鼻腔黏膜及軟骨，加之長時間的機械壓迫作用，引起鼻中隔黏膜潰爛、軟骨壞死，直至全層穿孔[2]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科自2010年6月~2013年6月共收治鼻腔紐扣式電池異物12例，現(xiàn)將有關(guān)治療護理體會報告如下。

          1資料與方法

          1.1一般資料：自2010年6月~2013年6月我科共收治鼻腔紐扣式電池異物12例，其中男10例，女2例;年齡1～8歲，平均3歲2個月;異物在體內(nèi)滯留的時間為3 h～6 d;癥狀主要以單側(cè)鼻塞、流膿涕和惡臭3例，鼻部疼痛、患側(cè)面部腫脹1例，鼻出血伴反復(fù)發(fā)熱2例，能明確說明有異物塞入鼻腔當(dāng)天就診的6例。

          1.2典型病例臨床資料：①病例1：患兒，男，2歲2個月，因發(fā)熱、右鼻流淡血水6 d入院，在院外誤診為鼻炎，按鼻炎治療無效，鼻內(nèi)鏡檢查：見鼻閾處有泥沙樣物，鼻腔黏膜腫脹明顯。②病例2：患兒，男，3歲2個月，因右側(cè)鼻腔誤入異物后流膿涕4 d入院，院外行鼻竇CT顯示“右側(cè)鼻腔圓形高密度影，考慮鼻腔異物可能 ”，為求進一步治療來我科就診。專科檢查：右側(cè)鼻腔前緣可見黃褐色泥砂樣異物，周圍可見膿性分泌物，左側(cè)鼻腔黏膜有少量出血，可見少許分泌物。 
          1.3治療方法：在全身麻醉或表面麻醉下取出紐扣電池異物，并清理分泌物及殘留物，術(shù)后用NaCl溶液沖洗鼻腔，2次/d，沖洗后用活性銀離子抗菌液噴鼻，3次/d。
 

          2護理
 

          2.1術(shù)前護理
 

          2.1.1心理護理：對于具備溝通理解能力的患兒，應(yīng)多給予鼓勵和贊揚，盡可能讓患兒消除緊張、恐懼心理，勇敢主動的配合治療。與此同時也必須做好患兒家屬的解釋溝通工作，讓他們了解紐扣電池不同于其他異物，讓其對該疾病有充分的認識，對可能發(fā)生鼻中隔穿孔、鼻腔粘連有充分的心理準備，以消除可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛，并能積極配合我們的治療。

          2.1.2指導(dǎo)患兒及家屬完善術(shù)前的相關(guān)檢查：鼻腔異物的患兒家屬因多種原因，來診時精神多比較緊張，有時不能理解全身麻醉術(shù)前輔助檢查的必要性。此時需要有效的心理指導(dǎo)，以消除患兒家屬的緊張情緒，積極配合完善術(shù)前準備。 
          2.1.3飲食護理：需行全身麻醉手術(shù)的患兒在術(shù)前禁食12 h，禁飲水4～6 h，行表面麻醉的患兒可不限制飲食。

          2.2術(shù)后護理
 

          2.2.1全身用藥：給予靜脈輸入抗生素以預(yù)防感染，同時給予營養(yǎng)支持治療，增強抵抗力，促進鼻腔黏膜的愈合

          2.2.2①鼻腔護理：鼻腔沖洗：紐扣電池鼻腔異物取出后，給予鼻腔沖洗是整個術(shù)后護理的關(guān)鍵。我科采用NaCl溶液150 ml沖洗鼻腔，2次/ d。沖洗方法:患兒取坐位，身體前傾，低頭張口呼吸，沖洗時把握好力度，以免分泌物沖入咽鼓管引起中耳炎或嗆咳的可能。②鼻腔用藥：沖洗完畢后將鼻腔內(nèi)的NaCl溶液用棉簽擦拭干凈后，用活性銀離子抗菌液噴鼻，3次/d，活性銀離子抗菌液中的銀是一種非抗生素類的殺菌劑，而活性銀離子抗菌液是具有高活性的銀制劑，能顯著抑制和殺滅鼻腔內(nèi)的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、鼻病毒等常見致病微生物，同時促進傷口的愈合，預(yù)防或消除炎癥，加速病變部位的恢復(fù)。③禁止患兒擤鼻涕或挖鼻孔，避免加重鼻腔黏膜的損傷。

          2.2.3體位：術(shù)后給予半臥位。其作用：①減少頭部血流對鼻腔扣式電池局部黏膜或傷口的壓力，減輕疼痛和滲血;②有利于鼻腔滲血從口內(nèi)吐出，便于觀察滲血量;③膈肌下降有利于呼吸[3]。

          2.2.4飲食護理：給予清淡易消化的半流質(zhì)飲食，一天后給予普通飲食，進食前后給予漱口或口腔護理，以增進患兒食欲

          2.3預(yù)防：首先，家長要重視鼻腔異物預(yù)防，對于能夠溝通的孩子應(yīng)讓其了解鼻腔的結(jié)構(gòu)和發(fā)生鼻腔異物后的處理，以免孩子因好奇將異物塞入鼻腔;其次，購買適合該兒童年齡組的安全玩具，同時經(jīng)常檢查玩具有無松開，有無要掉的部件。另外，家中的小物品如紐扣、小硬幣應(yīng)該放到兒童接觸不到的地方。后，有鼻炎的孩子應(yīng)積極治療。如果患兒存在單側(cè)鼻塞、流膿涕并且伴有臭味時應(yīng)警惕鼻腔異物發(fā)生;發(fā)現(xiàn)鼻腔異物后避免劇烈運動或擅自用鑷子夾取以免異物滑入氣道引起窒息，須立即到耳鼻喉專科診治。
 

          3結(jié)果

          12例患兒經(jīng)治療后，其中8例鼻腔黏膜恢復(fù)正常，通氣功能良好，3例(包括病例1)發(fā)生鼻中隔穿孔，病例2下鼻甲與鼻中隔發(fā)生粘連。
 

          4討論
 

          鼻腔異物是耳鼻喉的常見急診，以兒童多見，異物的種類多種多樣，以豆類、紙團、塑料玩具的組件為常見，此類異物取出后，一般預(yù)后良好;而紐扣電池因其內(nèi)含有汞、鎘和鉛等重金屬物質(zhì)，在進入鼻腔后，受鼻腔內(nèi)溫度和濕度的影響，其表面的氧化鋅和銀與鼻腔黏膜的蛋白質(zhì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，電池的外殼受損、破裂，里面的重金屬毒物和堿性化合物滲出。紐扣電池對鼻黏膜的損害輕者出現(xiàn)鼻黏膜的糜爛腫脹，重者鼻甲和鼻中隔軟骨壞死[5]，出現(xiàn)高熱、疼痛和血白細胞升高等全身中毒癥狀。大量臨床報道表明鼻腔異物癥狀的嚴重性和預(yù)后與異物在體內(nèi)停留的時間成正比[4]。筆者的臨床觀察與上述報道相符，當(dāng)天就診的6例患兒均未出現(xiàn)明顯鼻部癥狀及嚴重并發(fā)癥，病例1和病例2因紐扣電池在鼻腔中停留時間過長分別發(fā)生了鼻中隔穿孔和鼻腔粘連。因此，早發(fā)現(xiàn)、早取出，是避免并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。 Ki等檢測到受損的鼻黏膜組織內(nèi)含汞8.1 mg/kg[6]，遠高于人體組織正常的含汞量(1 mg/kg)。在眾多去除化學(xué)物的方法中，水沖洗法是簡便、有效、損傷小的方法，它可以清除和稀釋化學(xué)物，帶走稀釋熱，盡早恢復(fù)黏膜的正常pH值及增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能[7]。筆者對12例鼻腔異物患兒均采用NaCl溶液鼻腔沖洗，有8例患兒鼻腔黏膜恢復(fù)良好，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，證實鼻腔沖洗的有效性。由于，患兒鼻腔黏膜終需要10~14周[8]，所以在術(shù)后鼻腔沖洗及鼻腔上藥，一般需堅持3個月以上。通過對12例患兒的治療護理，我們發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)患兒在疾病的初期表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、流膿涕或黑褐色分泌物，繼而波及另一側(cè)。所以，如果在臨床上發(fā)現(xiàn)此類癥狀的患兒應(yīng)警惕鼻腔紐扣電池異物的可能，須認真仔細的檢查鼻腔情況，必要時行鼻部影像學(xué)檢查。  
          紐扣電池鼻腔異物一旦確診，首先應(yīng)盡快將其取出，以減輕紐扣電池中電能和重金屬物質(zhì)對局部黏膜的損害;其次，異物取出后每日給予鼻腔沖洗,使殘留的重金屬及堿性液體不再繼續(xù)侵蝕黏膜及軟骨;再次鼻腔局部用藥，控制鼻腔黏膜的炎癥，促進其生長。對于遺留的性的鼻中隔穿孔，可考慮手術(shù)修復(fù)[9]。手術(shù)前后有效的護理指導(dǎo)必不可少，手術(shù)前對患兒及其家屬行心理護理，以消除其緊張、恐懼心理，以積極配合治療。術(shù)后向患兒家屬講明疾病恢復(fù)的過程、護理要點及注意事項，特別是教會患兒家屬鼻腔沖洗和鼻腔上藥的方法，以預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

          5參考文獻

          [1]Lin VY，Daniel SJ，Papsin BC.Button batteries in the ear，nose and upp er aerodigestive tract[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2004，68(4)：473.
 

          [2]張亞梅,張?zhí)煊?實用小兒耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：2 73-274.
 

          [3]劉艷,魏翠芬.鼻腔扣式電池異物患兒的護理[J].護理研究，2008，(5)：1280 .
 

          [4]戴戈異，李雪軍，李建平.紐扣電池鼻腔異物3例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2 004，7(14)：1923.
 

          [5]Loh WS，Leong JL，Tan HK.Hazardous foreign bodies：complications and m anagement 0f button batteries in nose[J].Ann Otol Rhinol Laryngo，2003，112(4 )：379.
 

          [6]Ki Kwon Kim，Uung Ran Kim，ji Yong Kim.Button battery impaction in nas al cavity[J].J Korean Med Sci，1999，14(2)：210.
 

          [7]岳毅，賈公孚.化學(xué)性灼傷兼中毒的診療[M].青島：化工部化工勞動保護研究所，1985：50-87.
 

          [8]許庚，李源，謝民強，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則[J].中華耳鼻咽喉雜志，1999，34(5)：302.
 

          [9]Dane S，Smally AJ，Peredy TR.A truly emergent problem：button battery in the nose [J].Acad Emerg Med，2000，7(2)：204.
 

          [收稿日期：2013-11-23編校：朱林]