過度訓(xùn)練致急性腎損傷患者的腎臟病理分析

          過度訓(xùn)練可導(dǎo)致急性腎損傷(OTIAKI),OTIAKI分為三型:單純尿常規(guī)異常型、橫紋肌溶解型(RM型),RM伴急性腎衰竭型。但是有關(guān)OTIAKI的病理變化尚未見報(bào)道。我院近10年收治OTIAKI患者85例，其中g(shù)例進(jìn)行了腎活檢，現(xiàn)對(duì)其臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。 資料與方法 一般資料:我院2003年l0月至2007年7月收治OTIAKI并行腎活檢患者8例，均為男性軍人，年齡19一22歲。8例患者均符合OTIAKI診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)既往無(wú)腎臟病史，人院前進(jìn)行了高強(qiáng)度訓(xùn)練;(2)有血尿或者尿量減少;(3)尿常規(guī)異常，包括尿潛血或尿蛋白陽(yáng)性，且可排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的血尿及發(fā)熱等因素引起的功能性尿常規(guī)異常;伴或不伴腎功能異常。
          本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者知情同意并簽屬知情同意書。 2.方法:入院均行尿常規(guī)、血常規(guī)檢查，以及腎二羞、電解質(zhì)及血清酶(肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸銳氫酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)等生化檢查;并行超聲儉查，觀察腎臟大小及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，除外泌尿系統(tǒng)結(jié)石等疾病。腎臟病理檢查:8例患者在明確無(wú)凝血異常及其他腎活檢禁忌證后行腎臟穿刺活檢術(shù)。腎活檢距離發(fā)病時(shí)間為1一25d，平均8.6d。在超聲引導(dǎo)下，用一次性腎活檢穿刺針快速穿刺腎臟，取腎臟組織2或3塊，包括10個(gè)以上腎小球。(1)光鏡:腎活檢組織標(biāo)本以10%的甲醛溶液固定，采用石蠟連續(xù)切片，切片厚度2一3μm，行HE,PAS染色，觀察腎小球、腎臟間質(zhì)、腎小管變化，包括病變性質(zhì)及程度;(2)免疫熒光:以生理鹽水保持浸潤(rùn)，行冰凍切片，切片厚度5μm，應(yīng)用直接法以兔抗人IgA}IgG,Ig1VI,C3,C4,Clq抗體染色，通過熒光顯微鏡觀察免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積的部位、程度及分布特點(diǎn)。 
          結(jié)果
          1.臨床特點(diǎn):8例患者于發(fā)病前均行大負(fù)荷訓(xùn)練，訓(xùn)練后均出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力，4例出現(xiàn)短時(shí)暈厥,3例發(fā)熱。8例患者均無(wú)肉眼血尿,3例運(yùn)動(dòng)后尿量明顯減少，后逐漸增多。 
          2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:(1)尿常規(guī):尿潛血陽(yáng)性2例，尿蛋白陽(yáng)性3例，二者均陽(yáng)性3例(2)血常規(guī):白細(xì)胞升高6例[(6.4一18.4)x109%L1}(3)腎功能:腎功能異常5例，肌配高601.7a,mol/L,尿素氮高28.4mmol/L，尿酸高884.6mmol/L,肌酸激酶高2347U/L，肌紅蛋白高454},g/L.
          3.超聲檢查結(jié)果:‘腎臟改變不明顯，大小均正常，其中3例提示皮質(zhì)區(qū)回聲增強(qiáng)。 4.病理改變:(1)光鏡:2例腎小球有缺血性表現(xiàn)，腎小球體積縮小，球囊擴(kuò)展，見圖1;2例腎間質(zhì)存在輕度水腫，間質(zhì)毛細(xì)血管內(nèi)見大量紅細(xì)胞堆積，5例炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，見圖2;3例腎小管上皮空泡變性，見圖3;2例腎小管萎縮，見圖4;4例腎小管上皮刷狀緣脫落，管腔內(nèi)見蛋白管型,1例鈣沉積，見圖5,60(2)免疫熒光:1例見IgA在系膜區(qū)彌漫性塊狀沉積，其余均未發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。 討論
腎臟是人體主要的排泄和內(nèi)分泌器官，對(duì)保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)具有重要作用，由于其獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，在過度訓(xùn)練的條件下易受缺血、缺氧等因素的影響而受到損傷。近年隨著訓(xùn)練強(qiáng)度增加及氣候變暖.過度訓(xùn)練導(dǎo)致的OTIAKI患者逐年增加，部分患者合并多器官功能衰竭，以往病死率較高，嚴(yán)重影響正常訓(xùn)練生活。腎臟病理是認(rèn)識(shí)腎臟疾病的主要手段，通過病理變化結(jié)合臨床可對(duì)疾病做出終診斷，并根據(jù)病理的不同制定相應(yīng)治療方案，同時(shí)還可根據(jù)病理情況判斷預(yù)后，對(duì)腎臟疾病診療具有十分重要意義。 
          本組8例光鏡觀察腎小球病理改變多不明顯，2例出現(xiàn)缺血性改變，其中1例腎穿刺時(shí)間距離發(fā)病短，于訓(xùn)練后第2天行腎活檢，提示OTIAKI早期腎臟存在缺血。劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)由于血液重新分布，骨骼肌、心肌等血供增加，腎臟供血明顯減少，有報(bào)道可下降50%一75%;Hieanaga等「8」報(bào)道5例運(yùn)動(dòng)引起的急性腎衰竭患者中4例腹部CT可見腎血管異常收縮征象，表現(xiàn)為楔形的低密度影。我們近年研究發(fā)現(xiàn)大鼠游泳致力竭后無(wú)論血漿還是腎組織內(nèi)皮素及血管緊張素n濃度均明顯升高。兩者均有很強(qiáng)的血管收縮作用，特別是內(nèi)皮素被認(rèn)為是目前強(qiáng)的縮血管物質(zhì)，在急性腎損傷早期比血管緊張素n發(fā)揮更強(qiáng)大的縮血管作用，造成并加重腎臟缺血。
         

          1例患者熒光染色腎小球系膜區(qū)見IgA沉積，擬診IgA腎病，但是該患者無(wú)腎臟病史，入伍體檢尿常規(guī)正常，入院時(shí)尿蛋白、潛血均陽(yáng)性，1周后復(fù)查正常，此后門診多次復(fù)查尿常規(guī)正常，為明確診斷建議其重復(fù)腎活檢，但患者未接受。 腎間質(zhì)病理觀察部分患者出現(xiàn)間質(zhì)水腫，但是程度較輕，并可見間質(zhì)血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集。Izumi等「12〕采用多普勒超聲檢查1例劇烈運(yùn)動(dòng)引起腎衰竭患者發(fā)現(xiàn)，其腎臟局部血流速度減慢、阻力指數(shù)升高，并隨著腎功能的改善而恢復(fù)正常。由于血流動(dòng)力學(xué)的異常，特別是微循環(huán)障礙導(dǎo)致了間質(zhì)水腫的發(fā)生及紅細(xì)胞聚集。我們還發(fā)現(xiàn)5例患者腎臟間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞，另外還可見單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞?；颊呷嗽汉笱Ｒ?guī)檢查白細(xì)胞大多升高，而無(wú)明確感染灶，說明白細(xì)胞升高與高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)引起的全身應(yīng)激有關(guān)。我們研究發(fā)現(xiàn)大鼠游泳至力竭后，血漿及腎臟組織丙二醛升高，超氧化物歧化酶下降，說明力竭后全身及腎臟組織氧自由基水平均明顯升高。氧自由基在直接損傷再灌注腎組織的同時(shí)，還可以通過氧化應(yīng)激誘發(fā)和放大炎癥反應(yīng)，從而加重腎損傷。我們研究還發(fā)現(xiàn)大鼠游泳致力竭后腎臟組織瓤附分子表達(dá)明顯增強(qiáng)，而E一鈣粘附素表達(dá)減弱。8例患者腎小管病理改變相對(duì)明顯，2例患者腎小管萎縮,3例上皮空泡變性，4例刷狀緣脫落。 
          前面已經(jīng)提到引起過度訓(xùn)練腎臟損傷的重要原因是腎臟缺血，而腎小管對(duì)缺血更為敏感，缺血持續(xù)一定時(shí)間很容易造成腎小管不可逆損傷。研究發(fā)現(xiàn)力竭后大鼠尿下谷氨酞轉(zhuǎn)膚酶濃度持續(xù)升高，提示腎小管損傷，進(jìn)一步研究證實(shí)過度訓(xùn)練后大鼠腎臟腎小管上皮細(xì)胞凋亡明顯增多，腎小球無(wú)明顯變化[16j我們報(bào)道的8例腎小管病理?yè)p傷相對(duì)也較輕，未發(fā)現(xiàn)明顯壞死現(xiàn)象，另外在小管管腔還可見蛋白管型，蛋白成分可能為破碎細(xì)胞，也有很大可能為肌紅蛋白。過度訓(xùn)練可造成肌肉損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)橫紋肌溶解，肌紅蛋白釋放人血，并通過尿液排泄。本組患者雖然無(wú)血尿和醬油色尿，但多例血肌紅蛋白升高，個(gè)別升高明顯。我們根據(jù)OTIAKI發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行臨床分型，其中第二型為橫紋肌溶解型，大多腎衰竭發(fā)生在橫紋肌溶解后。肌紅蛋白對(duì)腎小管上皮細(xì)胞有直接腎毒性，還可堵塞腎小管，引起腎內(nèi)高壓，加重腎間質(zhì)水腫，并導(dǎo)致腎臟衰竭我們總結(jié)OTIAKI腎臟病理變化以缺血性損傷為主，其中以對(duì)缺血敏感的腎小管明顯，另外過度訓(xùn)練還可誘發(fā)炎癥反應(yīng)及橫紋肌損傷，在腎臟病理上也有所表現(xiàn)。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)OTI_}KI腎臟病理變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，跟腎活檢時(shí)機(jī)有很大關(guān)系，需要結(jié)合訓(xùn)練史及臨床資料具體分析.
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