新生兒淚囊炎治療新方法的實踐

        新生兒淚囊炎是兒童眼科的常見病,由于先天性淚道發(fā)育障礙所引起的,淚液潴留于淚囊中,繼發(fā)細菌感染形成淚囊炎。治療方法有按摩淚囊、抗生素滴眼液滴眼、加壓淚道沖洗及淚道探通術。我院采用新型沖洗式淚道探針治療新生兒淚囊炎患兒夕4例(358眼),取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。 
        資料與方法 
        1.一般資料:我科門診2O10年6月至2O12年6月接診的新生兒淚囊炎患兒共324例(358眼),其中男171例,女153例。單眼200例,雙眼34例。小年齡5d,大年齡嫻個月,平均年齡5.5個月,其中≤6個月168眼,7~12個月146眼,13~48個44眼。所有患兒均有溢淚,晨起有眼分泌物,部分伴有面部濕疹及外眥角糜爛,擠壓淚囊部或淚道沖洗有膿性或黏性分泌物自淚點溢出,臨床確診為新生兒淚囊炎。排除倒睫、新生兒結膜炎、外傷性淚囊炎、急性淚囊炎

        2.方法:所有患兒均經保守治療1~2周。首先教會家長正確為患兒按摩淚囊,并用妥布霉素滴眼液(托百士)滴眼無效后,采用加壓式淚道沖洗仍無效的患兒,采用新型沖洗式淚道探針一次性完成淚道探通術。術前常規(guī)淚道沖洗3d。用鹽酸丙美卡因滴眼液(愛爾凱因)滴眼表面麻醉。固定采用1.0m×1.2m雙層布巾將患兒全身包裹制動,1名護士固定患兒頭部防止頭部擺動,另1名固定四肢。淚道探通:牽拉下瞼暴露淚小點,用淚點擴張器擴大淚小點;再用5號淚道沖洗針加壓淚道沖洗至膿液排干凈;用蘇州明仁醫(yī)療器械廠生產的沖洗式淚道探針行淚道探通術。具體操作:自下淚小點垂直進針1~2mm后,轉向水平位,另一手指將下瞼皮膚向顳側牽拉,探針向鼻側推進,碰到骨壁后近90°調轉針頭向下并向后約15°下行,當探針頂端達到閉鎖處且有阻力時,稍用力,便有突破感,緩慢推注0.9%氯化鈉1~2ml,無阻力并可見患兒有吞咽動作或同側鼻腔有液體流出則表示鼻淚管已通。拔出探針,完成淚道探通術。若推注有阻力,應適當移動探針位置直至有明顯突破感再注水。同時注意觀察患兒是否有吞咽動作,鼻腔是否有液體溢出;是否有沖洗液返流;有無分泌物,其性狀如何,量多少,同時推注時是否有阻力,是否有出血等,如遇阻力不可強行沖洗,以免形成假道和發(fā)生意夕卜;注水量不宜過多,以防進人氣管而發(fā)生意外。淚道探通術后,常規(guī)用慶大霉素加地塞米松行淚道沖洗每天1次連續(xù)3d,托百士滴眼每天4次連續(xù)3~5d。對于術后淚道不通者1周后再行淚道探通術。二次淚道探通術失敗者1個月后再次行淚道探通術。 
        3.療效判定標準:治愈:無溢淚,無分泌物,淚道沖洗通暢(有吞咽動作)。無效:仍然溢淚,有分泌物,淚道沖洗不暢(無吞咽動作)。 
        結果

        324例(358眼)一次淚道探通術治愈341眼(95.25%),二次淚道探通術治愈14眼(3.91%),共治愈355眼(99.16%),見表1?；純耗挲g越小,一次淚道探通術治愈率越高,年齡越大重復淚道探通術率越高。 
        術中并發(fā)癥:術中發(fā)生淚小點輕度撕裂2例,形成假道1例。所有病例均無眼球損傷,未發(fā)生感染及窒息.隨訪6個月至2年無復發(fā)。 
       

        討論

        新生兒淚囊炎由于先天性淚道發(fā)育障礙所引起的,大多由于鼻淚管下端有一黏膜(Hasner瓣)部分或全部遮蓋鼻淚管開口,鼻淚管下端發(fā)育不完全,沒有完成“管道化”或留有膜狀物阻塞,出生后此膜仍未開放,淚液潴留于淚囊中,繼發(fā)細菌感染形成淚囊炎。足月新生兒的發(fā)病率約為5%四,早產兒高達11%,隨著剖宮產率的增高,新生兒淚囊炎的發(fā)病率也較以前增高團。可單眼或雙眼發(fā)病,表現(xiàn)為嬰兒出生后不久即有溢淚,隨之晨起有眼分泌物,部分伴有面部濕疹及外眥角糜爛,擠壓淚囊部或淚道沖洗有膿性或黏性分泌物自淚小點溢出。治療新生兒淚囊炎的方法很多,臨床上主張早期治療,有學者報道淚囊按摩及抗生素滴眼液滴眼的治愈率僅為3.胡%,單純淚道沖洗治愈率為0.6%~38.1%。大多數人主張早期淚道探通術,佳時機為患兒年齡2~4個月lR sl。傳統(tǒng)淚道探通術模式:先用實心探針探通,后行淚道沖洗,如有沖洗液進入鼻咽部方能證實探通成功;如果失敗還需再次探通、再次淚道沖洗,多次反復。我院采用蘇州明仁醫(yī)療器械有限公司生產的新型沖洗式淚道探針行淚道探通術治療新生兒淚囊炎,探針頂端圓鈍光滑,側面有孔。可將沖洗ˉ探通-再沖洗一次完成,一次探通成功率高.與傳統(tǒng)的先探通,再行淚道沖洗模式相比,避免多次操作給患兒及家長帶來的痛苦。具有損傷小、安全、操作簡單、手術效果確切等優(yōu)點圃。358眼一次淚道探通術治愈率為嚦.zs%,二次淚道探通術治愈率為3.91%。而且,患兒年齡越小,一次淚道探通術治愈率越高。年齡越大重復淚道探通術率越高。本組由于部分家長對新生兒淚囊炎認識不足,加之健康教育不到位,造成新生兒淚囊炎患兒初診延遲,接受淚道探通術年齡超過1歲,導致重復淚道探通術率高。
        我們認為:加強健康教育,衛(wèi)生宣教,尤其是基層兒童保健人員的配合,做到早就診,早診斷,早治療。術前注意事項:與患兒家長溝通、交流,充分理解,積極配合。若遇患兒感冒、發(fā)熱或急性鼻炎伴流涕時,因為鼻腔、鼻淚管黏膜充血水腫影響手術效果,故應推遲行淚道探通術。沖洗前gO mh內禁飲禁食,以防操作中患兒因溢奶、嘔吐、嗆咳而嗆人氣管造成窒息。解除圍兜、帽子、上衣領扣,避免壓迫頸部而發(fā)生意外。用1.Om×1.2m的雙層布巾包裹患兒全身至肩部以制動,是可取的固定方法。 
        本組2例淚小點輕度撕裂發(fā)生均為頭部固定不佳所致。行淚道探通術擴大淚小點時要準、穩(wěn),避免造成淚小點的損傷。沖洗探針的大小應適合患兒,探針過細容易形成假道,探針過粗造成淚道黏膜損傷及插針困難。我們通常選用6號探針,個另刂年齡較小的患兒選用了5號探針。操作一定要膽大心細,操作者手要穩(wěn)且輕柔。探通注水后患兒有吞咽動作后立刻讓其坐起或抱起豎立,可防止沖洗液進人氣管。熟練的探通技術和手感以及良好的患兒固定配合是淚道探通術成功的關鍵阝四。我科專門制定小兒淚道探通術治療規(guī)范和操作流程,由專人嚴格按照操作流程進行淚道探通術,從而提高治療成功率。淚道探通術均在眼結膜囊表面麻醉下進行,不需全身麻醉,可以減少麻醉藥物對患兒的影響,有利于探通后注水時吞咽動作的觀察。我們嘗試3例(4眼)>2歲吵鬧嚴重、力氣大、不好固定的患兒,采用10%水合氯醛5ml行保留灌腸,患兒鎮(zhèn)靜后進行淚道探通術操作減輕了大齡兒童固定方面的壓力,取得滿意的治療效果,值得商榷。關于妥布霉素地塞米松眼膏推注的方法,我們曾試圖嘗試,但是,推注眼膏時可能是由于眼膏的黏稠以及6號探針管徑細,無法將眼膏推出探針外。 
        因此,我們認為沖洗式淚道探針治療新生兒淚囊炎時應用液體沖洗可能更簡便、更快捷。本組324例(358眼)一次淚道探通術治愈341眼,占95.25%;二次淚道探通術治愈14眼,占3.91%;共治愈355眼,占99.16%。本方法操作簡單,表面麻醉下進行,不需全身麻醉,具有治愈率高,安全、并發(fā)癥少、療效好、費用低,可在門診進行而不需住院等優(yōu)點,應作為治療新生兒淚囊炎方法,值得基層醫(yī)院推廣。 
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