超聲評分對細(xì)胞學(xué)未定性的甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的價(jià)值

目前，細(xì)針穿刺活檢(FNAB)被認(rèn)為是術(shù)前評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)準(zhǔn)確及性價(jià)比高的一種方法．據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)NAB的假陽性發(fā)生率為3%~5%；假陰性發(fā)生率為2%～19%，對于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查來說，F(xiàn)NAB的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%左右。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(US-FNAB)準(zhǔn)確取材的成功率更高，安全眭更好。大多數(shù)情況下，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查能夠準(zhǔn)確判斷出甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，使得甲狀腺癌患者得以早期確診并進(jìn)行下一步正確的治療和避免一部分不必要的甲狀腺手術(shù)。但是，臨床上大約2%-25%的甲狀腺結(jié)節(jié)的 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示為“未定性”（包括可疑、診斷不明確、采樣不足、不滿意等）．其中惡性結(jié)節(jié)約占2%_37%，因此對于這些結(jié)節(jié)行進(jìn)一步的檢查以明確診斷是非常必要的。

超聲(us)已成為甲狀腺結(jié)節(jié)檢查中常用的方法，同時(shí)被認(rèn)為是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性靈敏度高的檢查方式。關(guān)于惡性甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征的研究已有很多，研究者試圖找到可用以鑒別腫瘤良惡性的超聲學(xué)特征。雖然各項(xiàng)研究的結(jié)果有所差別，但其中一些共同發(fā)現(xiàn)表明與惡性關(guān)系密切的包括結(jié)節(jié)的形態(tài)、組成成分、邊界、內(nèi)部回聲、微鈣化、縱橫比、 內(nèi)部血流等”川。有文獻(xiàn)報(bào)道以甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征進(jìn)行半定量分析可以提高良惡性診斷的準(zhǔn)確率。也有些學(xué)者設(shè)計(jì)了幾種評分系統(tǒng)來鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。但截至目前鮮見有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查未定性的甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像特征與其良惡性的關(guān)系。本研究旨在評價(jià)術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查未定性的甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像特征，并對其進(jìn)行半定量分析，建立一個(gè)實(shí)用的超聲評分系統(tǒng)用以判斷良惡性從而指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。

資料與方法

1.研究對象
回顧性分析我院2005年1月至2012年5月先后進(jìn)行us及US-FNAB檢查的l 850位患者共l 946個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。在這l 946個(gè)結(jié)節(jié)中，共有196個(gè)結(jié)節(jié)(10. 07%)的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果歸為未定性，包括可疑惡性、診斷不明確、采樣不足、不滿意等。其中總共117例患者共128個(gè)結(jié)節(jié)行手術(shù)切除并有終病理結(jié)果。這128個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)被包含在本次研究范圍內(nèi)，女94例，男23例，年齡16-77歲，平均44.7歲。

2.儀器及方法
使用Acuson Sequoia 512型或GE Logiq7型彩超診斷儀，探頭頻率8-13 MHz，由有經(jīng)驗(yàn)的超聲影像科醫(yī)師行甲狀腺常規(guī)檢查，收集結(jié)節(jié)的超聲資料包括：內(nèi)部成分、回聲、鈣化、邊界、包膜及內(nèi)部血流等。對有可疑惡性征象的結(jié)節(jié)或者是沒有可疑B超惡性特征的多個(gè)結(jié)節(jié)中的大者，行進(jìn)一步的us-FNAB檢查。所有的FNAB均由同一位擁有多年操作經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師進(jìn)行，由病理科專家HE染色后讀片。病理結(jié)果為(l)良性；(2)惡性；(3)可疑惡性；(4)診斷不明確；<5)穿刺采樣不足、不滿意。從中篩選出可疑惡性、診斷不明確、采樣不足、不滿意等未定性的結(jié)節(jié)。所有入選的結(jié)節(jié)均行后續(xù)手術(shù)切除且都有終確診的病理報(bào)告。對這些結(jié)節(jié)的上述超聲特征進(jìn)行分析，找出與結(jié)節(jié)良惡性相關(guān)的因素，拼給予這些相關(guān)超聲因素以不同的評分，計(jì)算每個(gè)患者的總積分，建立一個(gè)實(shí)用的超聲評分系統(tǒng)，將患有惡性結(jié)節(jié)的患者與良性患者的積分進(jìn)行比較及分析。 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有病例均以終的術(shù)后石蠟病理結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)采用SPSS 18. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。用X2及Fisher精確檢驗(yàn)分析分類資料，兩獨(dú)立樣本均數(shù)f檢驗(yàn)分析有序資料，P<O. 05力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲積分鑒別結(jié)節(jié)良惡性以靈敏度為縱坐標(biāo)，l特異性為橫坐標(biāo)，繪制R()C曲線，該曲線越靠近左上角，靈敏度和特異度亦越高，為佳診斷界值。

結(jié) 果

117例患者的128個(gè)結(jié)節(jié)中，有58個(gè)結(jié)節(jié)終病理診斷為惡性(45 3%)，70個(gè)為良性(54.7%)。惡性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)成分為實(shí)性、回聲不均勻、微鈣化、包膜不完整或消失、邊界不清晰、內(nèi)部血流豐富發(fā)生率均高于良性結(jié)節(jié) 的則認(rèn)為應(yīng)該行保守影像學(xué)評估。 超聲特征對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有十分重要的作用，作者所選擇收集的超聲資料包括：內(nèi)部成分、回聲、鈣化、邊界、包膜及內(nèi)部血流等，因?yàn)檫@些特征常見同時(shí)與結(jié)節(jié)的惡性關(guān)系密切。沒有對結(jié)節(jié)的大小及形態(tài)進(jìn)行分析，因?yàn)樗鼈儗Y(jié)節(jié)良惡性判斷的靈敏度及特異度不高。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示結(jié)節(jié)成分為實(shí)性、回聲不均勻、微鈣化、包膜不完整或消失、 邊界不清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富與惡性程度相關(guān)。但單憑某項(xiàng)超聲特征來判斷結(jié)節(jié)的良惡性具有片面性，診斷率低，為此作者分別給予這些特征以不同的評分，并計(jì)算每個(gè)結(jié)節(jié)的超聲積分，建立了一個(gè)實(shí)用的超聲評分系統(tǒng)來預(yù)測結(jié)節(jié)的良惡性。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺
 

結(jié)節(jié)的超聲積分在惡性與良睦組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)當(dāng)超聲積分≥4分時(shí)，鑒別結(jié)節(jié)息惡性的靈敏度、1特異度分別為91. 4%、17.9%。以此作為佳診斷界點(diǎn)，對細(xì)胞學(xué)未定性的甲狀腺結(jié)節(jié)，當(dāng)超聲積分≥4分時(shí)，則惡性的可能性輕大，可以考慮行再次細(xì)針穿刺活檢或行手術(shù)治療以免謄診。若積分<4分，則提示良性的可能性較大，
建議保守處理，定期復(fù)查（圖2～3）

結(jié) 論

本研究的結(jié)果再一次證明了超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別有十分重要的作用，同時(shí)也說明了對有可疑超聲征象的結(jié)節(jié)進(jìn)行全面的評估的必要性?？傊?，對于術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查未定性的甲狀腺結(jié)節(jié)，此超聲評分可“幫助預(yù)測縮節(jié)的良惡性，有助于臨床醫(yī)師對進(jìn)一步治療方針的選擇，減輕臨床工作負(fù)擔(dān)，節(jié)約時(shí)間，避免了重復(fù)FNAB或手術(shù)對部分患者造成的不必要的費(fèi)用和損傷。但同時(shí)作者也要指出，該評分標(biāo)準(zhǔn)并不能替代FNAB的作用，目前FNAB仍然是術(shù)前判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)NAB與超聲檢查各有優(yōu)勢，在臨床上必須同剛作為參考。