肝衰竭中醫(yī)證候研究概述及扶陽療法初探

      摘要：概述了歷代醫(yī)家對肝衰竭的中醫(yī)病因、病機、病位、辨證論治等內(nèi)容的認識，研究結(jié)果顯示當代學者與古代醫(yī)家對肝衰竭的認識基本一致，并且當代學者在前賢的基礎上，對肝衰竭的病因、病機、病位、辨證論治等內(nèi)容作了一定的補充和完善。另外，還 從扶陽療法角度探討了慢性肝衰竭的治療，為慢性肝衰竭的治療提供了新的思路和新的方法。
      關鍵詞：肝功能衰竭；中醫(yī)病因病機；證候；中藥療法
     Study on TCM syndromes of liver failure and yang - supporting therapy MAO Deiren. TANC Nong, WANC Na, et al. ( Department of Liver D如eases, The First Afjiliated Hospital of Cuangxi Un,iversity of Chin,ese Mledicine, _Nannin.g 530023, China) Abstract:This paper reviews traditional Chinese medicine ( TCIVJ ) physicians'understanding of liver failure incluciing its TCM causes, mechanisms, positions, and syndrome differentiation in various dynasLies. The results suggest that moclem researchers agree with ancient physicians on these aspects of liver failure. ba[x]sed on achievements of ancient TCM physicians, modern researchers have further developed and improved their understanding of TCM causes, mechanisms, positions, and syndrome differentiation of'liver failure. Moreover, tlus paper discusses the treatment of chronic liver failure with yang - supporting therapy, which provides a novel perspecth'e and method for treating chronic lwer failure. Key words :liver failure ; etiol factor & pathog TCM ; symptom complex ; drug therapy (TCD)
      肝衰竭是由多種因素導致肝功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)黃疸、腹水、凝血功能障礙的一種肝病癥候群，屬于肝病中的急危重癥之一。近年來，隨著對肝衰竭認識的不斷深入以及診療技術(shù)水平的不斷提高，肝衰竭患者的病死率有所下降，這與中醫(yī)藥參與肝衰竭的治療有著非常重要的關系，中醫(yī)辨證論治更是肝衰竭治療中不可或缺的部分。作者對近年來國內(nèi)學者對肝衰竭的中醫(yī)藥研究進行概述，并探討了扶陽療法在慢性肝衰竭中的應用。
      1 肝衰竭中醫(yī)病因病機的認識
      根據(jù)肝衰竭的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學中的“急黃”、“瘟黃”、“肝瘟”等范疇.孫思邈《千金要方》謂：“凡遇時行熱病，多必內(nèi)淤發(fā)黃”=巢元方《諸病源候論》謂：“熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘.命在傾刻，故云急黃也”。說明了本病發(fā)病迅速，病情危重。沈金鰲《沈氏尊生》載：“天行疫病以至發(fā)黃者，俗謂之瘟黃，殺人急”二闡述了瘟黃與疫病的關系。葉天士《臨證指南》則指出：“陽黃之作，濕從熱化．瘀熱在里，膽熱液泄，與胃之濁氣并存，上不得越，下不得泄，薰蒸抑郁……身目俱黃，溺色為變，黃如橘子色。”張璐《張氏醫(yī)通》載有：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也”。從古籍中可看出，古代醫(yī)家認為濕、熱、毒、瘀是本病發(fā)病的主要病因。 近代名醫(yī)張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中說：“不知人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝.凡物之萌芽，皆嫩脆易損”，“濕熱疫毒”損傷肝體，久則生瘀，導致肝“體用同損”、“毒瘀膠著”。陳潔真等1認為“瘀”、“毒”貫穿本病始終，濁毒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾失健運，脾陽受損，本病以脾陽虛為主。諶寧生認為本病“毒”為致病之因，“瘀”為病變之本，病機為“溫乃熱之漸，熱乃溫之極，熱極必生毒”及“毒寓邪中，毒隨邪入，熱由毒生，變由毒起”?！岸攫鼋唤Y(jié)”為其基本病機。近些年來，作者在前賢的基礎上，經(jīng)過長期臨床實踐，提出肝衰竭“毒邪病因”學說，認為“毒”作為致病之因，貫穿本病的始終，“瘀”、“痰”為病變之本。作者認為本病病機可概括為感受疫毒，毒熱熾盛，痰毒內(nèi)閉，痰火交攻，熱迫心營，脈絡瘀阻，清竅受蒙，三焦不利，正虛邪陷；其主病位在肝，橫連于膽，克伐脾胃，上行于腦及心包，下涉于腎，血脈受損，三焦俱病。
       2肝衰竭中醫(yī)證候研究
       辨證論治是治療疾病的關鍵，對不同的證型施以不同治法，以達到治療之曰的。錢英等主編的《肝炎淪治學》將肝衰竭分為3型，即熱毒內(nèi)蘊證、熱毒入營證和熱人心包證。龔
家林[s把肝衰竭分為4型，即熱陷心包痰火內(nèi)閉型；濕熱蘊結(jié)熱毒熾盛型；濕困中焦陽氣虛衰型；陰虛陽亢肝風內(nèi)動型。其認為陽氣受損為發(fā)病的基礎，受毒邪侵襲，則猝然發(fā)病。王伯祥也將本病的證型分為熱毒熾盛、熱毒內(nèi)陷、濕濁蒙竅3個證型。周小舟等認為肝衰竭的中醫(yī)病因為“濕熱疫毒”，病因病機多以血瘀、濕熱、熱毒、氣虛為主，主要證型可分為濕熱發(fā)黃證、氣虛瘀黃證、瘀熱發(fā)黃證和陽虛發(fā)黃證。張秋云笪l.s -提出本病的病因病機可概括為“毒損肝體”，肝膽熱毒熾盛，或濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷。她將本病分為肝脾血瘀證、肝腎陰虛證、肝膽熱毒熾盛證、肝脾氣虛證、腎氣虛證5個證候，核心證候為肝脾血瘀證、肝腎陰虛證、肝膽熱毒熾盛證3證。邱華等。,對中醫(yī)藥治療肝衰竭的文獻進行統(tǒng)計，排在前10位的證型分別為：熱毒熾盛、熱入營血、熱陷心包、痰濁內(nèi)閉、濕熱蘊結(jié)、瘀熱互結(jié)、邪在衛(wèi)氣、蒙蔽心竅、濕熱壅盛、熱毒內(nèi)陷；肝臨床實踐經(jīng)驗又將肝衰竭歸類為毒熱熾盛型、熱毒入營型、熱人心包型和痰濁蒙竅型4個證型。龍富立等采用流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學方法，結(jié)果揭示肝衰竭證候分為：熱毒熾盛證、熱毒入營證、熱人心包證、濕濁蒙蔽證、寒濕發(fā)黃證、濕熱蘊結(jié)證、瘀血發(fā)黃證及脾腎陽虛證等8個證型。過建春等在回顧性證候分析基礎已將肝衰竭分為瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃、氣虛瘀黃、陽虛瘀黃和陰虛贅黃5個證型，其中瘀熱發(fā)黃、濕熱發(fā)黃和氣虛瘀黃是本病的主要證型。
      余紹勇等將肝衰竭分為黃疸、腹水、出血、昏迷4個主癥，每個癥候又分為3種證型：黃疸（濕熱壅盛、熱毒熾盛、肝寄陰虛），腹水（濕熱彌漫三焦、陽虛水泛、氣血瘀阻），出血（熱毒熾盛、脾不統(tǒng)血、氣滯血瘀），昏迷（熱毒入營、濕濁彌漫、陰陽脫離）。劉定奇運用中醫(yī)辨證治療肝衰竭，將肝衰竭分為熱毒熾盛、熱迫心神、濕濁內(nèi)閉3型。張寧等運用描述性統(tǒng)汁聚類分析，觀察260例重型肝炎患者，結(jié)果顯示基本證候有開脾血瘀證、肝腎陰虛證、肝膽熱毒熾盛證、肝脾氣虛證及腎氣壺證5個證型，核心證型為肝脾血瘀證、肝腎陰虛證及熱毒熾盛證。李筠和李豐衣等認為重型肝炎可分為肝腎陰虛、陰血不足、脾腎陽虛、濕濁困阻、濕熱并重、肝脾血瘀、疫毒內(nèi)盛、蒙蔽神竅等8個證型，同時提出，單一證型極為少見，多見于2~3個證型同時存在?？盗际J為疫毒內(nèi)陷是重型肝炎（肝衰竭）發(fā)生的主要病機，將重型肝炎分為熱毒熾盛證、毒陷心包證、毒陷脾腎證、肝脾虛弱痰瘀生毒證等4個證型。李秀惠和胡建華等通過觀察肝衰竭患者的癥狀、體征、脈象等特征，將肝衰竭分為邪實及本虛證，得出常見的邪實證型為肝脾血瘀、水濁內(nèi)停、陰毒內(nèi)結(jié)、陽毒內(nèi)盛、濕熱中阻5個證型；本虛證型為腎陰虛、肝陰虛、脾氣虛、腎氣虛、肝陽虛，肝氣盛脾陽虛、腎陽虛8個證型。姚欣等對肝衰竭患者的四診信息進行聚類分析，發(fā)現(xiàn)肝衰竭中醫(yī)證型可依次分為肝膽濕熱證、濕邪困脾證、肝郁氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、熱毒熾盛證和痰蒙神竅證等。 聶廣等從各個證型的頻數(shù)分布規(guī)律上認為中醫(yī)辯證分型標準具體體現(xiàn)為4個主癥12個證型：黃疸，濕熱壅盛證、熱毒熾盛證、肝腎陰虛證；腹水，濕熱彌漫三焦證、陽虛水泛證、氣血瘀阻證；出血，熱毒熾盛證、脾不統(tǒng)血證、氣滯血瘀證；昏迷，熱毒入營證、濕濁彌漫證、陰陽離脫證。苗芊等通過回顧性分析得出慢性肝衰竭主要證型為肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、濕熱中阻型。李芹等通過對120例慢性肝衰竭患者進行癥狀體征舌脈等辨識，分析肝衰竭的中醫(yī)證型分布特征，結(jié)果顯示慢性肝衰竭證型出現(xiàn)頻率由高到低依次為：濕熱蘊阻、脾虛濕阻、瘀血阻絡、熱毒熾盛、痰濁內(nèi)閉、肝腎陰虛、脾腎陽虛。徐慶年等分析257例慢性重型肝炎患者，結(jié)果顯示<2周起病的慢性重型肝炎患者中醫(yī)證型以血瘀血熱證為主( 58.3 010)，4周至半年起病的慢性重型肝炎患者以肝腎陰虛證、脾腎陽虛證為主(85.1%)。由此可見，在慢性肝衰竭的中醫(yī)證型中，脾陽虛、腎陽虛等陽虛表現(xiàn)占有一定比例。
      3扶陽法在慢性肝衰竭治療中的運用
      《素問，生氣通天論》日：“陽氣者，若天與日，失其昕則折壽r不彰，故天運當以日光明”隨著肝衰竭研究深人。不難發(fā)現(xiàn)慢性肝衰竭中脾陽虛、腎陽虛較為明顯，敵扶陽法已成為治療慢性肝衰竭的常用方法之一：慢性旰衰竭有性肝病基礎．久病則容易導致機體陽氣損耗，故本病的中醫(yī)治療法則為扶正祛邪二扶正主要是培補先天之腎陽，后天之脾陽：如劉友章”將肝衰竭分期治療，早期重在祛邪，采取清熱祛濕、通腑泄熱、涼血化瘀迅速控制病情發(fā)展，截斷病勢；后期重在挾正顧護陽氣、滋養(yǎng)肝腎，在辨證施治基礎上有針對性地選用附子等藥物，獲效甚佳。錢英也將肝衰竭分為早、中、晚期治療，以扶正祛邪為法，祛邪注意毒熱、痰濕、瘀血的清除，扶正注意益氣、養(yǎng)陰、溫陽以“存津液、保胃氣”。王奕以涼血解毒扶正法治療肝衰竭33例，治療組予加用涼血解毒扶正的中藥湯劑，療效優(yōu)于單純西醫(yī)對癥治療的對照組。彭杰等通過回顧性分析，認為對慢性重型乙型肝炎患者的治療，應注意在清熱解毒、涼血活血的基礎上，適時辨證加用溫陽健脾治療。臨床實踐證實，中西醫(yī)結(jié)合已成為治療慢性肝衰竭的重要方法，而扶陽法符合本病扶正祛邪之治療總則。
      4小結(jié)
     綜上所述，當代醫(yī)家對肝衰竭的病因病機認識與古代醫(yī)家的認識基本保持一致，對肝衰竭的病因主要集中在濕、熱、毒、瘀、虛；其主病位在肝，橫連于膽，克伐脾胃，上