動脈血乳酸和早期乳酸清除率對感染性休克患者預(yù)后 的判斷價值

通訊作者：杭佑寶感染性休克是重癥監(jiān)護(hù)病房患者主要死亡原因之一，每年有數(shù)百萬人發(fā)病，且發(fā)病率還在增加，死亡率達(dá)25%以上[1]。感染性休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致組織缺血、缺氧、代謝紊亂，往往早于臨床血流動力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常[2]。乳酸清除率的增加提示組織器官功能的改善，高乳酸清除率患者存活率提高[3]。由于動脈血乳酸水平受糖代謝﹑肝、腎功能、NA+-K+-ATP酶等因素影響，動態(tài)監(jiān)測感染性休克患者的動脈血乳酸清除率可能更有意義[4]。為此，我科通過動態(tài)監(jiān)測感染性休克患者的動脈血乳酸水平和6 h乳酸清除率，為感染性休克患者的早期治療評估和預(yù)后判斷提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇2010年1月~2012年6月我院ICU的感染性休克患者，共105例，從中篩選出發(fā)病24 h以內(nèi)、符合2001年ACCP/SCCM診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或年齡<18歲;②嚴(yán)重肝、腎功能不全患者或其他原因引起需要血液凈化治療;③糖尿病服用雙胍類藥物引起的酸中毒;④入院前或入院24 h內(nèi)靜脈滴注過碳酸氫鈉、醋酸或乳酸鈉林格液;⑤臨床資料不全者;⑥家屬放棄搶救患者。
1.2一般資料：105例感染性休克患者中共有69例患者符合標(biāo)準(zhǔn)入組，其中男38例，女31例，年齡42～85歲，平均(73±83)歲。其中呼吸道感染37例，胃腸道感染14例，泌尿系感染7例，膽道感染5例，導(dǎo)管相關(guān)感染1例，不明原因感染5例。以住院28 d是否存活為預(yù)后判斷的標(biāo)準(zhǔn)，將符合條件的患者分為死亡組(28例)和存活組(41例)。
1.3臨床治療和監(jiān)測
131入組和治療：所有入組患者均按照《感染性休克治療指南》進(jìn)行;其中早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT)目標(biāo)：中心靜脈壓(CVP)8～12 mm Hg(1 mm Hg=01333 kPa)，平均動脈壓(MAP)65～90 mm Hg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)> 70%。
132臨床檢查和評價：記錄入院即刻Roche血?dú)夥治鰞x檢測動脈血乳酸，目標(biāo)治療6 h、24 h后復(fù)查動脈血乳酸，分別計算6 h乳酸清除率。乳酸清除率計算公式：6 h乳酸清除率=(入組時動脈血乳酸水平-6 h動脈血乳酸水平)/入組時動脈血乳酸水平×;同時計算24 h急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHIE Ⅱ)評分;比較兩組患者不同時間動脈血乳酸濃度、APACHIE Ⅱ評分。以6 h乳酸清除率高低分A、B、C 三組：A組乳酸清除率≤10%、B組乳酸清除率10～30%，C組乳酸清除率≥30%，比較三組患者的病死率。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 160軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間均數(shù)的比較采用配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);P<005差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果

21兩組觀察指標(biāo)比較：存活組患者0 h、6 h、24 h動脈血乳酸濃度、APACHE Ⅱ評分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<005)。見表1。
226 h動脈血乳酸清除率和病死率關(guān)系：A組28例，病死率679%;B組15例，病死率333%;C組26例，病死率154%，兩兩比較結(jié)果顯示，隨著6 h動脈血乳酸清除率的降低，病死率明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<005)。詳見表2。
表1存活組和死亡組患者血乳酸濃度比較(x±s，mmol/L)

組別例數(shù)0 h血乳
酸濃度6 h血乳
酸濃度24 h血乳
酸濃度APACH Ⅱ
(%)存活組4135±16①32±15①27±12①192±48①死亡組2852±2350±1845±16256±63t值339436505455P值<005<005<005<005注：與死亡組比較，①P<005

表2感染性休克患者6 h乳酸清除率水平和預(yù)后(例)

組別乳酸清除率(%)例數(shù)存活死亡病死率(%)A組≤1028919679B組10～3015105333①C組≥3026224154①注：與A組比較，①P<005

3討論

感染性休克是ICU中的常見病，病死率高，本研究樣本病死率為406%，與文獻(xiàn)報道水平相近[5]。乳酸是無氧酵解的終末產(chǎn)物，組織缺氧的情況下，無氧代謝丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸，血乳酸濃度升高。因此血乳酸水平可作為組織低灌注、細(xì)胞缺氧的指標(biāo)。感染性休克患者存在不同程度的組織低灌注、氧合障礙及乳酸清除障礙[6]。血乳酸清除率持續(xù)偏低，可以提示組織細(xì)胞低灌注、氧合障礙仍然未改善，如果臨床搶救治療得當(dāng)，組織灌注和氧合得以恢復(fù)，動脈血乳酸濃度降低，乳酸清除率提高，病情好轉(zhuǎn)。因此，動脈血乳酸水平和感染性休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。
APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)在世界范圍內(nèi)廣泛用于危重癥患者病情的評估。本研究顯示，感染性休克患者死亡組APACHE Ⅱ評分高于存活組，與相關(guān)文獻(xiàn)符合[7];同時死亡組患者的入院及6 h、24 h的乳酸濃度均高于存活組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<005);入院24 h內(nèi)的乳酸水平和APACHE Ⅱ評分一樣，可用于判斷感染性休克患者預(yù)后。隨著EGDT標(biāo)準(zhǔn)化治療，患者的動脈乳酸水平在不斷變化，乳酸濃度的降低可以間接反映治療的效果。
但APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)受外界干擾因素較多，臨床運(yùn)用中有一定的局限性。另外APACHE Ⅱ評分作為評價患者基礎(chǔ)狀態(tài)和疾病重程度的系統(tǒng)[8]，在短時間內(nèi)，尤其在入院6 h內(nèi)無法迅速出現(xiàn)評分的變化。如果簡單檢測某個時間段內(nèi)的動脈血乳酸濃度，只能說明此時組織氧供和氧耗的平衡，并不能準(zhǔn)確反映疾病的發(fā)展情況，更不能反映治療的效果[9]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，高乳酸清除組患者的28 d病死率要明顯低于低乳酸清除率組，乳酸清除率越高，病死率越低。6 h乳酸清除率可反映短時間內(nèi)患者乳酸濃度的變化程度，相對于單純?nèi)樗釢舛群虯PACHE Ⅱ評分，可以更及時、更直觀地反映疾病的治療效果，所以清除率低可作為預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素。只有早期動態(tài)觀察，才能更準(zhǔn)確、更深入地評估患者的預(yù)后和治療效果[9]。
綜上所述，血乳酸有可能成為預(yù)測感染性休克患者早期疾病嚴(yán)重程度的獨(dú)立指標(biāo)，同時6 h乳酸清除率亦可反映感染性休克患者EGDT液體復(fù)蘇的效果;早期、動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平和乳酸清除率可以為感染性休克患者的療效評估、預(yù)后判斷提供幫助。
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[收稿日期：2013-05-10編校：王麗娜]