骨外固定架治療四肢骨折并發(fā)癥的分析

【摘要】近年來，骨外固定架作為治療骨折的又一手段，越來越廣泛應(yīng)用于臨床，在治療廣泛性軟組織損傷及缺損的開放性骨折、粉碎性骨折、多發(fā)性骨折、有感染創(chuàng)面的骨折、伴有多種合并癥不能耐受麻醉及手術(shù)的高齡骨折及其它骨折方面有其獨(dú)到的作用和價(jià)值，但它在臨床應(yīng)用中也常發(fā)生一些并發(fā)癥。本文就110例單臂式骨外固定架(即Bastiani改進(jìn)型)治療四肢骨折作了隨訪調(diào)查，出現(xiàn)穿釘部位感染、關(guān)節(jié)屈曲障礙、骨不連與遲緩愈合、骨折再移位、血管與神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的共6例，現(xiàn)就其各種并發(fā)癥作以下報(bào)告和分析。
【關(guān)鍵詞】骨外固定架 四肢骨折 并發(fā)癥
1 臨床資料

我院對2004年06月～2011年09月收治的骨外固定架病例資料分析，共 110例，其中男81例，女29例;年齡20～94歲，其中股骨骨折36例，脛骨骨折52例，尺橈骨骨折15例，肱骨骨折7例，其中開放性骨折63例，閉合性、粉碎性骨折、多段骨折47例;110例中同時(shí)伴有軟組織缺損的、有感染創(chuàng)面的骨折26例。
2 治療方法

均采用手術(shù)骨外固定架治療。
3 結(jié)果

110例安置骨外固定架患者術(shù)后并發(fā)癥共6例，發(fā)生率5.5%。出現(xiàn)穿釘部位感染者3例;關(guān)節(jié)屈曲障礙及僵直者2例;骨折遲緩愈合者1例。
4 討論

4.1 穿釘部位感染 此為骨外固定架治療骨折為常見的并發(fā)癥，共3例，以開放性骨折感染為多。李起鴻報(bào)道[1]骨外固定架治療骨折術(shù)后穿釘部位感染是其普遍存在的一個(gè)問題。從上述資料可以看出易引起創(chuàng)面及穿釘部位感染的是開放性骨折。小腿骨折及軟組織廣泛性挫傷嚴(yán)重的骨折，它除了污染嚴(yán)重的骨折創(chuàng)面難以避免帶來的感染以外，還往往由于創(chuàng)口早期清創(chuàng)不引起感染，而小腿骨折則因其軟組織層薄特別是在小腿下段血運(yùn)差，加之骨外固定架鋼釘本身也是一個(gè)金屬異物，無抗感染能力，一旦有感染存在，創(chuàng)口及穿釘部位很容易引起感染。骨外固定架在治療上述骨折作用已得到肯定，國際內(nèi)固定學(xué)會(AO International)認(rèn)為[2]清創(chuàng)已超過6～8h的第二度開放性骨折及軟組織損傷嚴(yán)重的第三度開放性骨折以不作內(nèi)固定為好。
而骨外固定架對這兩種損傷都有獨(dú)到之處，穿針外固定以后，若張力大，可不縫合創(chuàng)口等可以全敞開，由于骨外固定的架空技術(shù)為其日后換藥，補(bǔ)行清創(chuàng)及延期閉合創(chuàng)口，提供了便利，且骨折又獲得可靠固定。但不容忽視的是骨外固定架固定骨折以后敞開的創(chuàng)口應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)得到妥善處理，及早閉合，否則創(chuàng)口長時(shí)間暴露，很易引起感染及擴(kuò)散，因?yàn)槌ㄩ_的創(chuàng)口本身就是一個(gè)潛在的感染灶。穿針部位感染常因其周圍組織壞死感染蔓延引起，加之現(xiàn)代骨外固定架為提高其穩(wěn)定性，其針均較粗，約4.5mm以上，粗大的鋼釘必定使針孔皮膚切口增大，而且針尾露于皮外，連通了皮膚及骨組織的內(nèi)外環(huán)境，若有感染源存在又使其形成了細(xì)菌通道。因此，在骨外固定架安裝以后，若針孔發(fā)紅或出現(xiàn)蒼白浸漬現(xiàn)象，或有組織液溢出應(yīng)早期及時(shí)處理，定期換藥，并全身及局部給予抗生素，及時(shí)控制感染，此外，在安裝骨外固定架時(shí)，在保持固定的穩(wěn)定性前提下，盡量減少穿釘數(shù)目，針孔多，增加感染的機(jī)會就越多。
4.2 關(guān)節(jié)屈曲障礙及僵直 這是僅次于創(chuàng)口及穿釘部位感染的又一并發(fā)癥。本并發(fā)癥主要為膝關(guān)節(jié)屈曲障礙及僵直，共2例。此類并發(fā)癥常見于時(shí)間較長的病例，其固定時(shí)間均在6～8個(gè)月以上。且骨折部位臨近關(guān)節(jié)。臨近關(guān)節(jié)部位的骨折常需作超關(guān)節(jié)骨外固定，長時(shí)間限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，且治療過程中缺乏關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與鍛煉。解除固定后也未進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的康復(fù)治療，創(chuàng)口及穿釘部位感染長時(shí)間不能控制，尤其是臨近關(guān)節(jié)部位感染長時(shí)間不能控制，組織修復(fù)終使關(guān)節(jié)周圍組織瘢痕化并繼而引起關(guān)節(jié)周圍組織粘連，也使治療時(shí)間延長。穿釘部位也是其一因素，由于穿釘部位感染 而引起股四頭肌粘連引起屈膝障礙。對于以上類型骨折，應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，能夠作內(nèi)固定治療或非手術(shù)治療的，盡量不作骨外固定治療。骨外固定骨折以后，應(yīng)早期下地活動(dòng)，治療周期不宜過長，骨折愈合以后，應(yīng)立即解除外固定架，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉。
4.3 骨不連與遲緩愈合 與內(nèi)固定一樣，骨不連與遲緩愈合也為骨外固定并發(fā)癥之一。小腿中下段血運(yùn)差是其原因之一，但過分強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)固定，產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，引起骨遲緩愈合也是一主要原因。由于單純強(qiáng)調(diào)骨外固定架的穩(wěn)定性，過分堅(jiān)強(qiáng)加壓固定骨折，骨的正常的應(yīng)力作用喪失，過多的破骨細(xì)胞導(dǎo)致骨萎縮，骨折斷端間常為膠原疤痕組織包繞，而使兩斷端變鈍，形成假關(guān)節(jié)，骨折長時(shí)間不能愈合[3]。骨外固定架在治療一些骨折復(fù)位不良時(shí)，或固定松動(dòng)時(shí)，常需重新調(diào)整，結(jié)果又再次破壞和損傷了已經(jīng)形成被稱為“唯有一次的現(xiàn)象”骨痂，造成骨折的遲緩愈合，甚至骨不連。為減少并發(fā)癥，對骨折愈合預(yù)后差，骨壞死骨缺損的病例，可考慮作自體骨移植或帶血管骨組織移植。應(yīng)力爭一次復(fù)位成功，牢固穩(wěn)定固定骨折，定期X線復(fù)查，一旦斷端已有骨痂生長，為改善斷端間的生理性應(yīng)力刺激，應(yīng)酌情拔除少許鋼釘，以適當(dāng)降低過分堅(jiān)強(qiáng)的固定，而一旦骨折愈合緩慢，則應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)治療方法。
4.4 穿釘部位較多疤痕 骨外固定架鋼釘均較粗，且穿釘 數(shù)目也較多，有時(shí)在一骨干上竟有8～10個(gè)粗鋼釘，拔除骨外固定架后均存在不同程度的疤痕，若遇到創(chuàng)口及穿釘部位感染，其疤痕范圍更大。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]陸裕樸，胥少汀，等.實(shí)用骨科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1993.266.

[2]朱通伯.詢問瑞±、西德、日本骨科介紹.中華骨科雜志，1989，6:466.

[3]Hidaka’s.Refracture of bones of the forearm after plate removal.J Bone Joint Surg(Am)，1984，66:1241

[4]李起鴻.骨外固定架及其臨床應(yīng)用.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998，136.

[5]于仲嘉.實(shí)用骨科手術(shù)圖譜.安徽科學(xué)技術(shù)出版社，1996.206.