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微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石

文章來(lái)源:創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)發(fā)布日期:2013-12-30瀏覽次數(shù):22084

   作者:姚聰,徐樂,蔣杰宏,王志峰,黎燦強(qiáng),楊毅 作者單位:廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院,511400

  【摘要】 目的:研究并分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石的療效與價(jià)值。方法:選取我院自2012年9月~2012年12月所收治12例重復(fù)腎上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象,針對(duì)患者治療療效進(jìn)行詳細(xì)記錄與分析。結(jié)果:12例患者的重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間為38—180min,平均手術(shù)時(shí)間為 82min,12例患者的手術(shù)均取得成功,手術(shù)取石成功率為83.3%,二次手術(shù)取石成功率為91.7%。結(jié)論:采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石有著療效確切、安全性高等優(yōu)勢(shì),值得臨床應(yīng)用與推廣。
  【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù),重復(fù)腎,上尿路結(jié)石,療效,分析

  重復(fù)腎作為常見先天性泌尿系統(tǒng)畸形,常常伴有結(jié)石的產(chǎn)生,臨床癥狀主要是血尿和疼痛,疼痛程度與結(jié)石的大小、活動(dòng)、部位以及感染和損傷情況有關(guān),傳統(tǒng)治療一般是對(duì)上尿路結(jié)石進(jìn)行開放性手術(shù)治療,近些年來(lái),微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)得到了迅速的發(fā)展,該種治療方案與體外沖擊波及輸卵管碎石術(shù)組成現(xiàn)代化治療結(jié)石的方法,早期經(jīng)皮腎取石術(shù)對(duì)腎臟有較大的損傷,患者接受治療后術(shù)后并發(fā)癥較多,通過近些年來(lái)相關(guān)專家學(xué)者的創(chuàng)新努力,微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)得到了全面的發(fā)展,微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)逐漸代替了傳統(tǒng)的腎結(jié)石治療方法,手術(shù)成功率得以大幅提高,且術(shù)后并發(fā)癥得到一定程度的減少[1]。我院于2012年9月—2012年12月收治重復(fù)腎上尿路結(jié)石患者12例,取得良好的治療效果,現(xiàn)總結(jié)并報(bào)告如下。
  1 資料與方法
  1.1 一般資料
  選取我院自2012年9月—2012年12月收治重復(fù)腎上尿路結(jié)石患者12例為研究對(duì)象,在12例患者中,男性患者4例,女性患者8例,年齡介于8—64歲,平均年齡41.5歲,其中,完全性重復(fù)腎患者共3例,不完全性重復(fù)腎9例,右側(cè)5例,左側(cè)4例,結(jié)石位于輸尿管上段患者3例,位于腎下位患者共5例,位于腎上位結(jié)石患者4例,結(jié)石直徑為12—36mm,平均直徑為23mm。在12 例患者之中,腎積膿1例,并發(fā)腎積水者5例,肉眼血尿3例,腰痛8例,尿頻尿急3例,發(fā)熱1例,4例患者癥狀不明顯,所有患者均經(jīng)過B超及IVU檢驗(yàn) [2]。
  1.2治療方法

  在經(jīng)微創(chuàng)皮腎取石術(shù)治療重復(fù)腎并發(fā)上尿路結(jié)石前,醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬做好心理工作,緩解患者的緊張情緒,手術(shù)實(shí)施前使用連續(xù)性硬膜對(duì)患者進(jìn)行外麻醉,在術(shù)中,在輸尿管鏡下將F5-6輸尿管的導(dǎo)管逆行插入患者先截石位的下行,由護(hù)理人員為患者腹部墊好支撐物,使患者腰背彎曲為拱形,要求患者采取俯臥姿勢(shì),將造影劑注入輸尿管導(dǎo)管之中,通過X光機(jī)進(jìn)行定位,定位時(shí)要注意,對(duì)于腎積水明顯的患者,不可采用此定位方案,定位完成之后,選取患者10—12肩胛下角線以及肋下腋后線為手術(shù)范圍,選取多個(gè)通道進(jìn)行取石,在該范圍內(nèi)確定好穿刺點(diǎn),用 18后腎穿刺針對(duì)患者進(jìn)行穿刺,使用造影劑和逆行注水的方式保證穿刺效果,待穿刺完成之后,導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲,加以筋膜擴(kuò)張器,從筋膜擴(kuò)張器的F6—8開始,以F2遞增的方式逐漸擴(kuò)張至F16,留置一定范圍的薄鞘,建立好取石通道。隨后,通過取石通道令輸尿管進(jìn)入腎集合系統(tǒng)之中,用鈥激光或者氣壓彈道碎石的方式清除較大的結(jié)石,利用逆行導(dǎo)管以及灌注泵的高壓脈沖水流將擊碎的結(jié)石清除干凈,對(duì)于較大的結(jié)石,可使用鉗夾的方式取出,手術(shù)后留出F14—16的輸尿管微創(chuàng)腎造瘺管。在手術(shù)完成后的1到2天內(nèi)醫(yī)生對(duì)患者的手術(shù)情況進(jìn)行復(fù)查,了解實(shí)際的手術(shù)效果,如果有二次取石必要,則在手術(shù)完成后的1周后進(jìn)行 [3]。
  2 結(jié)果

  12例患者的重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間為38—180mi n,平均手術(shù)時(shí)間為82min,12例患者的手術(shù)均取得成功,11例患者在一期手術(shù)完成了取石,有1例患者在術(shù)后有并發(fā)性腎積膿情況,在1周后進(jìn)行了二次取石,術(shù)后恢復(fù)效果良好,12例患者平均住院時(shí)間為8天,術(shù)中平均出血量為75ml,手術(shù)取石成功率為83.3%,二次手術(shù)取石成功率為91.7%,其中1例患者在二次手術(shù)后有殘留小結(jié)石的情況,在術(shù)后第四周將雙J管去除后小結(jié)石自動(dòng)從患者體內(nèi)排出,12例患者手術(shù)過程中和手術(shù)完成后無(wú)輸尿管損傷和大出血情況,無(wú)氣胸等后續(xù)的并發(fā)癥[4],5例并發(fā)腎積水患者在術(shù)后的三個(gè)月腎積水情況均得到一定程度的緩解。
  3 討論

  重復(fù)腎是一種常見的發(fā)生于輸尿管和腎臟中先天性畸形的疾病之一,發(fā)病率高達(dá) 1500:1,僅僅小于先天性腎積水的發(fā)病率,且單側(cè)重復(fù)腎發(fā)病率與雙側(cè)重復(fù)腎發(fā)病率多,重復(fù)腎表面有淺溝,大多難以分開融為一體,重復(fù)腎既可以發(fā)生于雙側(cè),又可發(fā)生于單側(cè)。一般情況下,重復(fù)輸尿管與重復(fù)腎常常同時(shí)存在,重復(fù)輸尿管開口既可位于膀胱內(nèi)、又可位于陰道以及尿道內(nèi)。重復(fù)腎與遺傳因素有較大關(guān)系,患者以女性居多,一般情況下,重復(fù)腎患者臨床癥狀較少,大多患者由于感染、積水等癥狀被發(fā)現(xiàn),目前對(duì)于重復(fù)腎的診斷方式以影像學(xué)檢查方式為主,B超和 IVY檢查方式是診斷重復(fù)腎的佳方式。
  對(duì)于重復(fù)腎并發(fā)上尿路結(jié)石需要根據(jù)結(jié)石的位置、結(jié)石大小、感染情況以及腎功能損害程度還判斷是否要進(jìn)行手術(shù),如果結(jié)石體積很小,且無(wú)并發(fā)腎功能損傷以及腎積水情況,那么一般不需要手術(shù)治療,使用保守治療方式即可,如果患者的體積較大,必須進(jìn)行手術(shù)治療,就要根據(jù)患者結(jié)石的大小、并發(fā)癥的感染情況來(lái)確定手術(shù)方式,微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)是目前常用的治療方式,如果結(jié)石的直徑小于20mm,體外沖擊波碎術(shù)的治療效果較為理想,對(duì)于腎下極結(jié)石直徑大于10mm,使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)的治療效果較好。
  微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)早于上世紀(jì)80年代引入我國(guó),通過多年來(lái)的改進(jìn),在結(jié)石的治療中取得了良好的進(jìn)展,治療重復(fù)性并發(fā)的上尿路結(jié)石時(shí),由于解剖原因,手術(shù)具有一定的難度,微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少,可以重復(fù)取石,取石效果好,在治療孤立腎以及重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石中具有較大的優(yōu)勢(shì)[5],具有安全、有效的特點(diǎn)。在治療時(shí),要加入造影劑,對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位,對(duì)于不完全重復(fù)腎患者,在插管時(shí)要控制好插管位置,以免造影顯示不清晰。此外,由于重復(fù)腎上位的腎位置比傳統(tǒng)腎臟位置稍高,需從患者的第10肋進(jìn)行穿刺,這樣,就會(huì)加重對(duì)胸膜的損傷,因此,在手術(shù)完成后,需定期對(duì)患者進(jìn)行胸片檢查,看有無(wú)發(fā)生胸膜損傷情況。重復(fù)腎患者的上位腎常常有旋轉(zhuǎn)不良的情況,在手術(shù)中,要將穿刺點(diǎn)偏向于患者背側(cè)。此外,于重復(fù)腎的上位腎除旋轉(zhuǎn)不良外,大多有發(fā)育不良的情況,在手術(shù)中可以用細(xì)長(zhǎng)的輸尿管進(jìn)行插入,將對(duì)患者腎臟的損傷降低至小化。
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