微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石

　　 作者：姚聰,徐樂,蔣杰宏,王志峰,黎燦強(qiáng),楊毅 作者單位：廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院,511400

　　【摘要】 目的：研究并分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石的療效與價值。方法：選取我院自2012年9月～2012年12月所收治12例重復(fù)腎上尿路結(jié)石患者為研究對象，針對患者治療療效進(jìn)行詳細(xì)記錄與分析。結(jié)果：12例患者的重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石患者手術(shù)時間為38—180min，平均手術(shù)時間為 82min，12例患者的手術(shù)均取得成功，手術(shù)取石成功率為83.3%，二次手術(shù)取石成功率為91.7%。結(jié)論：采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石有著療效確切、安全性高等優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用與推廣。
　　【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù),重復(fù)腎,上尿路結(jié)石,療效,分析

　　重復(fù)腎作為常見先天性泌尿系統(tǒng)畸形，常常伴有結(jié)石的產(chǎn)生，臨床癥狀主要是血尿和疼痛，疼痛程度與結(jié)石的大小、活動、部位以及感染和損傷情況有關(guān)，傳統(tǒng)治療一般是對上尿路結(jié)石進(jìn)行開放性手術(shù)治療，近些年來，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)得到了迅速的發(fā)展，該種治療方案與體外沖擊波及輸卵管碎石術(shù)組成現(xiàn)代化治療結(jié)石的方法，早期經(jīng)皮腎取石術(shù)對腎臟有較大的損傷，患者接受治療后術(shù)后并發(fā)癥較多，通過近些年來相關(guān)專家學(xué)者的創(chuàng)新努力，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)得到了全面的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)逐漸代替了傳統(tǒng)的腎結(jié)石治療方法，手術(shù)成功率得以大幅提高，且術(shù)后并發(fā)癥得到一定程度的減少[1]。我院于2012年9月—2012年12月收治重復(fù)腎上尿路結(jié)石患者12例，取得良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)并報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　選取我院自2012年9月—2012年12月收治重復(fù)腎上尿路結(jié)石患者12例為研究對象，在12例患者中，男性患者4例，女性患者8例，年齡介于8—64歲，平均年齡41.5歲，其中，完全性重復(fù)腎患者共3例，不完全性重復(fù)腎9例，右側(cè)5例，左側(cè)4例，結(jié)石位于輸尿管上段患者3例，位于腎下位患者共5例，位于腎上位結(jié)石患者4例，結(jié)石直徑為12—36mm，平均直徑為23mm。在12 例患者之中，腎積膿1例，并發(fā)腎積水者5例，肉眼血尿3例，腰痛8例，尿頻尿急3例，發(fā)熱1例，4例患者癥狀不明顯，所有患者均經(jīng)過B超及IVU檢驗 [2]。
　　1.2治療方法

　　在經(jīng)微創(chuàng)皮腎取石術(shù)治療重復(fù)腎并發(fā)上尿路結(jié)石前，醫(yī)護(hù)人員對患者及家屬做好心理工作，緩解患者的緊張情緒，手術(shù)實施前使用連續(xù)性硬膜對患者進(jìn)行外麻醉，在術(shù)中，在輸尿管鏡下將F5-6輸尿管的導(dǎo)管逆行插入患者先截石位的下行，由護(hù)理人員為患者腹部墊好支撐物，使患者腰背彎曲為拱形，要求患者采取俯臥姿勢，將造影劑注入輸尿管導(dǎo)管之中，通過X光機(jī)進(jìn)行定位，定位時要注意，對于腎積水明顯的患者，不可采用此定位方案，定位完成之后，選取患者10—12肩胛下角線以及肋下腋后線為手術(shù)范圍，選取多個通道進(jìn)行取石，在該范圍內(nèi)確定好穿刺點，用 18后腎穿刺針對患者進(jìn)行穿刺，使用造影劑和逆行注水的方式保證穿刺效果，待穿刺完成之后，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，加以筋膜擴(kuò)張器，從筋膜擴(kuò)張器的F6—8開始，以F2遞增的方式逐漸擴(kuò)張至F16，留置一定范圍的薄鞘，建立好取石通道。隨后，通過取石通道令輸尿管進(jìn)入腎集合系統(tǒng)之中，用鈥激光或者氣壓彈道碎石的方式清除較大的結(jié)石，利用逆行導(dǎo)管以及灌注泵的高壓脈沖水流將擊碎的結(jié)石清除干凈，對于較大的結(jié)石，可使用鉗夾的方式取出，手術(shù)后留出F14—16的輸尿管微創(chuàng)腎造瘺管。在手術(shù)完成后的1到2天內(nèi)醫(yī)生對患者的手術(shù)情況進(jìn)行復(fù)查，了解實際的手術(shù)效果，如果有二次取石必要，則在手術(shù)完成后的1周后進(jìn)行 [3]。
　　2 結(jié)果

　　12例患者的重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石患者手術(shù)時間為38—180mi n，平均手術(shù)時間為82min，12例患者的手術(shù)均取得成功，11例患者在一期手術(shù)完成了取石，有1例患者在術(shù)后有并發(fā)性腎積膿情況，在1周后進(jìn)行了二次取石，術(shù)后恢復(fù)效果良好，12例患者平均住院時間為8天，術(shù)中平均出血量為75ml，手術(shù)取石成功率為83.3%，二次手術(shù)取石成功率為91.7%，其中1例患者在二次手術(shù)后有殘留小結(jié)石的情況，在術(shù)后第四周將雙J管去除后小結(jié)石自動從患者體內(nèi)排出，12例患者手術(shù)過程中和手術(shù)完成后無輸尿管損傷和大出血情況，無氣胸等后續(xù)的并發(fā)癥[4]，5例并發(fā)腎積水患者在術(shù)后的三個月腎積水情況均得到一定程度的緩解。
　　3 討論

　　重復(fù)腎是一種常見的發(fā)生于輸尿管和腎臟中先天性畸形的疾病之一，發(fā)病率高達(dá) 1500:1，僅僅小于先天性腎積水的發(fā)病率，且單側(cè)重復(fù)腎發(fā)病率與雙側(cè)重復(fù)腎發(fā)病率多，重復(fù)腎表面有淺溝，大多難以分開融為一體，重復(fù)腎既可以發(fā)生于雙側(cè)，又可發(fā)生于單側(cè)。一般情況下，重復(fù)輸尿管與重復(fù)腎常常同時存在，重復(fù)輸尿管開口既可位于膀胱內(nèi)、又可位于陰道以及尿道內(nèi)。重復(fù)腎與遺傳因素有較大關(guān)系，患者以女性居多，一般情況下，重復(fù)腎患者臨床癥狀較少，大多患者由于感染、積水等癥狀被發(fā)現(xiàn)，目前對于重復(fù)腎的診斷方式以影像學(xué)檢查方式為主，B超和 IVY檢查方式是診斷重復(fù)腎的佳方式。
　　對于重復(fù)腎并發(fā)上尿路結(jié)石需要根據(jù)結(jié)石的位置、結(jié)石大小、感染情況以及腎功能損害程度還判斷是否要進(jìn)行手術(shù)，如果結(jié)石體積很小，且無并發(fā)腎功能損傷以及腎積水情況，那么一般不需要手術(shù)治療，使用保守治療方式即可，如果患者的體積較大，必須進(jìn)行手術(shù)治療，就要根據(jù)患者結(jié)石的大小、并發(fā)癥的感染情況來確定手術(shù)方式，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)是目前常用的治療方式，如果結(jié)石的直徑小于20mm，體外沖擊波碎術(shù)的治療效果較為理想，對于腎下極結(jié)石直徑大于10mm，使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)的治療效果較好。
　　微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)早于上世紀(jì)80年代引入我國，通過多年來的改進(jìn)，在結(jié)石的治療中取得了良好的進(jìn)展，治療重復(fù)性并發(fā)的上尿路結(jié)石時，由于解剖原因，手術(shù)具有一定的難度，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，可以重復(fù)取石，取石效果好，在治療孤立腎以及重復(fù)腎并發(fā)的上尿路結(jié)石中具有較大的優(yōu)勢[5]，具有安全、有效的特點。在治療時，要加入造影劑，對手術(shù)部位進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，對于不完全重復(fù)腎患者，在插管時要控制好插管位置，以免造影顯示不清晰。此外，由于重復(fù)腎上位的腎位置比傳統(tǒng)腎臟位置稍高，需從患者的第10肋進(jìn)行穿刺，這樣，就會加重對胸膜的損傷，因此，在手術(shù)完成后，需定期對患者進(jìn)行胸片檢查，看有無發(fā)生胸膜損傷情況。重復(fù)腎患者的上位腎常常有旋轉(zhuǎn)不良的情況，在手術(shù)中，要將穿刺點偏向于患者背側(cè)。此外，于重復(fù)腎的上位腎除旋轉(zhuǎn)不良外，大多有發(fā)育不良的情況，在手術(shù)中可以用細(xì)長的輸尿管進(jìn)行插入，將對患者腎臟的損傷降低至小化。
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