脊髓髓內(nèi)腫瘤的診斷與治療

　　作者：羅靖,程宏偉,馮春國,李長元,肖瑾,王衛(wèi)　　作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

　　安徽省衛(wèi)生廳項目基金資助(編號：2008A019)

　　【摘要】 目的 總結(jié)脊髓髓內(nèi)腫瘤的診斷與治療的經(jīng)驗。方法 回顧性分析2004年4月至2008年12月的35例脊髓髓內(nèi)腫瘤的病史資料。結(jié)果 病理證實室管膜瘤13例，星形細胞瘤2例，少枝膠質(zhì)細胞瘤2例，脂肪瘤2例，骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、角化物、神經(jīng)鞘瘤各1例。24例行手術(shù)治療。手術(shù)全切除腫瘤16例(66.7%)，其中顯微鏡下全切除14例(77.8%);大部分切除8例(33.3 %)。出院時神經(jīng)功能穩(wěn)定或改善21例，加重3例。結(jié)論 顯微手術(shù)治療是目前治療脊髓髓內(nèi)腫瘤的有效措施，可大程度地保留患者的神經(jīng)功能，改善患者的預(yù)后。術(shù)中輔助神經(jīng)電生理監(jiān)護技術(shù)及術(shù)中超聲成像技術(shù)具有良好應(yīng)用前景。
　　【關(guān)鍵詞】 脊髓;髓內(nèi)腫瘤;顯微外科;治療

　　Diagnosis and treatment of intramedullary spinal cord tumors 　　Luo Jing, Cheng Hongwei, Feng Chunguo, et al Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University. Hefei 230022

　　[Abstract]ob[x]jective To summarize the experience of diagnosis and management of intramedullary spinal cord tumors.Methods The databa[x]se of 35 patients with intramedullary spinal cord tumors treated in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University Between April 2004 and December 2008.Results Postoperative pathological diagnosis showed 13 ependymomas, 2 astrocytomas, 2 oligodendroglioma, 2 lipoma, 1 myeloma, 1 keratose, 1 me[x]tastatic tumor, 1 angeioma, and 1 neurinoma.24 cases were treated by surgeon.Total tumor removal was performed in 16 patients, including 14 patients with microscope. The neurological function improved or was the same as the one of preoperation in 21 cases, deteriorated in 3 compared with pre-operative function.Conclusion Up to now, microsurgical treatment was one of the most effective measures. The application of intraoperative neurophysiology monitoring and ultrasonagraphy were helpful.

　　[Key words]Spinal cord;Intramedullary tumor;Microsurgy; Treatment

　　隨著顯微神經(jīng)外科學(xué)、影像學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)以及術(shù)中超聲技術(shù)的發(fā)展，脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)治療效果較前有了很大的提高，手術(shù)治療已成為當(dāng)前脊髓髓內(nèi)腫瘤的主要治療手段。我院自2004年4月至2008年12月共收治35例脊髓髓內(nèi)腫瘤，其中24例手術(shù)治療,現(xiàn)總結(jié)分析如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組35病例，男性26例，女性9例。年齡6～71歲;平均41.4歲。 臨床均表現(xiàn)為受累脊髓節(jié)段以下的深、淺感覺減退或消失、肢體乏力或運動障礙等，其中癥狀疼痛15例，伴大小便功能障礙4例。病程3天～5年，平均14個月。脊髓功能狀態(tài)采評價采用McCorMick分級標(biāo)準(zhǔn)。I級：神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。輕度局灶損害不影響肢體功能，輕度痙攣或反射異常，步態(tài)正常;Ⅱ級：有感覺運動損害影響肢體功能，輕度或重度行走困難，嚴重疼痛或感覺遲鈍影響患者生活質(zhì)量，但能站立或獨立行走。Ⅲ級：較嚴重的神經(jīng)損害表現(xiàn)，行走需手杖或有兩側(cè)上肢功能損害，生活能或不能自理。Ⅳ級：嚴重的神經(jīng)損害表現(xiàn)，患者需輪椅或手杖，有嚴重的兩上肢功能損害，生活不能自理。本組病例I級8例，II級8例，III級4例，IV級5例。
　　1.2 腫瘤部位

　　腫瘤位于頸段17例，胸段8例，腰段2例，頸胸段3例，腰骶段3例，胸腰段2例。
　　1.3 診斷方法

　　術(shù)前均行增強MRI檢查，手術(shù)后均由病理檢查確定病理類型。
　　1.3.1 手術(shù)療效評價

　　評價患者出院時的神經(jīng)功能狀態(tài)，根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)后的臨床癥狀以及體征按McCorMick分級標(biāo)準(zhǔn)分級并比較，將其分為：改善、穩(wěn)定、惡化或加重、死亡4種情況。
　　1.4 方法

　　35例手術(shù)患者18例行顯微手術(shù)治療，5例術(shù)中輔助神經(jīng)電生理監(jiān)護和術(shù)中超聲成像技術(shù)顯微手術(shù)切除腫瘤。
　　1.4.1 儀器設(shè)備

　　蔡司手術(shù)顯微鏡(NC4)，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護儀(Oxford )，索諾聲180彩色多普勒儀(美國)，美敦力高速磨鉆，顯微手術(shù)器械。
　　1.4.2 手術(shù)方法

　　術(shù)前所有患者均行X線下脊柱節(jié)段定位?；颊吒┡P位，高頸段腫瘤頭架固定，頸前屈，根據(jù)術(shù)前椎體X線定位標(biāo)記手術(shù)切口。本組手術(shù)病例均采用后正中入路，手術(shù)切除椎板，硬脊膜顯露后，應(yīng)用術(shù)中超聲確定病灶的大小、位置以及其與脊髓的邊界。硬脊膜剪開后，顯微鏡下沿后正中溝用鋒利刀片切開脊髓，再行分離，直至顯露腫瘤。邊界清楚的腫瘤，逐步分離直至完全切除。邊界欠清的腫瘤，則行瘤內(nèi)切除，在超聲指導(dǎo)下，盡量在不損傷脊髓的情況下多切除腫瘤。術(shù)畢硬脊膜嚴密縫合。高頸段病變術(shù)后予頸托固定4～6周。5例行術(shù)中輔助神經(jīng)電生理監(jiān)護，術(shù)前記錄患者的體感誘發(fā)電位以術(shù)中對照，咬除椎板時開始連續(xù)監(jiān)測體感誘發(fā)電位的變化，若在患者體感誘發(fā)電位發(fā)生變化，則稍停操作，待波形恢復(fù)再決定是否繼續(xù)切除。
　　2 結(jié)果

　　2.1 檢查結(jié)果
　　13例室管膜瘤，表現(xiàn)為以長 T1T2為主的均勻或混雜信號，強化程度較輕。6例伴有空洞形成，4例有囊性變。2例星形細胞瘤及2例少枝膠質(zhì)細胞瘤，MRI表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為以長 T1T2為主的均勻或混雜信號，強化程度不一。1例伴明顯空洞形成，無囊性變。1例神經(jīng)鞘瘤均一強化，呈偏側(cè)性生長，術(shù)后證實為髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤。腫瘤位于頸段17例，胸段8例，腰段2例，頸胸段3例，腰骶段3例，胸腰段2例。長度1.5～11cm。
　　2.2 腫瘤切除情況

　　本組病例手術(shù)全切除腫瘤16例(66.7%)，其中顯微鏡下全切除14例(77.8%);大部分切除8例(33.3 %)。術(shù)后病理診斷：室管膜瘤13例，星形細胞瘤2例，少枝膠質(zhì)細胞瘤2例，脂肪瘤2例，骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、角化物、神經(jīng)鞘瘤各1例。出院時神經(jīng)功能改善或同術(shù)前21例，加重3例，無死亡病例。5例患者行術(shù)中輔助神經(jīng)電生理監(jiān)護技術(shù)和術(shù)中超聲技術(shù)顯微切除腫瘤，術(shù)中在咬除椎板時、切開后正中溝、切除腫瘤及分離瘤-髓界面時患者可出現(xiàn)體感誘發(fā)電位的變化。術(shù)中超聲成像技術(shù)可確定腫瘤的大小、邊界、腫瘤上下極的囊腫或空洞以及指導(dǎo)手術(shù)進行，明確腫瘤切除的大小。
　　3 討論

　　脊髓髓內(nèi)腫瘤多發(fā)生于頸、胸段，以室管膜瘤多見，其次為星形細胞瘤，室管膜瘤多伴有空洞形成及囊性變。本組病例經(jīng)病理診斷室管膜瘤13例，占全部病例的54%。顯微手術(shù)治療已成為目前治療脊髓髓內(nèi)腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，除了復(fù)發(fā)性或者惡性腫瘤可考慮放射治療外。然而手術(shù)時機的選擇、術(shù)中脊髓神經(jīng)功能的保護以及患者的預(yù)后已成為當(dāng)今神經(jīng)外科醫(yī)師關(guān)心的焦點。
　　3.1 手術(shù)時機的選擇

　　對大多數(shù)脊髓髓內(nèi)腫瘤來說，顯微手術(shù)治療是惟一有效的治療策略，但對于手術(shù)時機的選擇則存在不同的觀點。早期文獻報道的主要觀點有：①患者早期診斷明確和神經(jīng)系統(tǒng)功能良好時即應(yīng)手術(shù)[2];②手術(shù)應(yīng)在患者神經(jīng)功能狀態(tài)進行性惡化時施行[3];③脊髓髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)時機，好選擇在患者神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)中度障礙時[4]。近來多數(shù)學(xué)者主張對于脊髓髓內(nèi)腫瘤宜行積極的顯微外科治療[5]，更有學(xué)者認為對于無神經(jīng)功能損害客觀體征的患者也應(yīng)行手術(shù)治療，手術(shù)治療至少可使30%患者的術(shù)前癥狀改善，提高其生活質(zhì)量。我們的體會是對于髓內(nèi)腫瘤應(yīng)綜合患者的自身狀況、入院時癥狀、體征以及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)，全面判斷分析，顯微手術(shù)治療是惟一有效的治療措施，除非患者有手術(shù)禁忌或者其不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險。
　　3.2 術(shù)中脊髓、神經(jīng)功能保護
　　脊髓是連接腦和周圍組織器官的重要結(jié)構(gòu)，具有傳導(dǎo)與反射功能，其組織極其嬌嫩，易損傷。一旦髓內(nèi)發(fā)生腫瘤，即使應(yīng)用顯微手術(shù)治療，其功能也不可避免地受影響，手術(shù)致殘率高。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護技術(shù)以及術(shù)中超聲的應(yīng)用，不僅可準(zhǔn)確地對病灶進行定位，而且可使在大程度地切除腫瘤的同時使患者術(shù)后神經(jīng)功能的損害降到小。本組24例患者5例行術(shù)中SEP監(jiān)護和術(shù)中超聲定位，明顯提高全切率，且脊髓功能保留好，顯示了良好的應(yīng)用前景。
　　3.3 預(yù)后

　　McGirt等[6]報道髓內(nèi)星形細胞瘤的平均生存期約72個月，1年生存率85%，5年59%，他們認為全切除腫瘤可提高患者的生存率，但不能改善患者的預(yù)后。Berhouma等[1]認為影響髓內(nèi)腫瘤患者預(yù)后的主要因素有腫瘤的組織病理學(xué)分型，腫瘤的完全切除，術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)，脊髓-腫瘤邊界。更有作者認為術(shù)前神經(jīng)功能評分(McCorMick分級標(biāo)準(zhǔn))是決定預(yù)后的因素[7]。本組病例表明影響髓內(nèi)腫瘤患者預(yù)后的因素是多方面的，其中包括腫瘤的病理類型、腫瘤與脊髓的邊界以及患者術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)等。
　　綜上所述，顯微手術(shù)治療是治療髓內(nèi)腫瘤的有效措施，而術(shù)中輔助神經(jīng)電生理監(jiān)護技術(shù)及術(shù)中超聲技術(shù)可提高手術(shù)的精確度，減少對脊髓功能的損傷，改善患者的預(yù)后。
　　【參考文獻】
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