非心臟、神經(jīng)外科手術(shù)的圍手術(shù)期卒中的相關(guān)性研究

　　 作者：曾菲,劉敬臣 作者單位：廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,廣西南寧,530021

　　【摘要】老年手術(shù)患者數(shù)量增多，圍手術(shù)期卒中逐漸受到人們的關(guān)注。腦卒中是引起發(fā)病及死亡的重要原因，尤其是年齡在65歲以上的患者。圍手術(shù)期卒中常見的高危因素包括高齡、腦血管卒中病史、血管疾病及代謝疾病。本文主要探討圍手術(shù)期卒中的定義，發(fā)病率，死亡率，病理生理及改善預(yù)后的方法。
　　【關(guān)鍵詞】腦卒中,圍手術(shù)期,預(yù)防,診斷及治療
　　1 腦卒中的定義、分類及病理生理

　　世界衛(wèi)生組織定義，卒中是一種局灶性或全腦神經(jīng)功能缺失，癥狀持續(xù)超過(guò)24小時(shí)或24小時(shí)內(nèi)死亡的腦血管意外。腦卒中可分為缺血性及出血性。
　　目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦卒中的病理生理為炎癥改變。手術(shù)操作引起的全身性炎癥性反應(yīng)可能啟動(dòng)或加重腦缺血損傷，尤其是術(shù)前伴有呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染的患者;圍手術(shù)期卒中另一重要因素是術(shù)后血管內(nèi)皮功能障礙。血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮、前列環(huán)素及一系列內(nèi)皮源性超極化因子調(diào)節(jié)血管張力、血栓形成及炎癥反應(yīng)。內(nèi)皮功能障礙的血管易發(fā)生斑塊破裂，反應(yīng)性痙攣及血栓形成。全身麻醉藥(尤其是笑氣)，能損害內(nèi)皮功能。
　　2 圍手術(shù)期卒中的發(fā)生率及死亡率

　　據(jù)報(bào)道，既往有腦卒中病史的患者，圍手術(shù)期腦卒中的死亡率為26%～87% [1]，心臟及血管外科手術(shù)圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率為2～10%，死亡率為22.2%。非心臟、血管手術(shù)圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率相對(duì)較低，普外手術(shù)為 0.08～0.7%，整形手術(shù)為2%～0.9%，肺部手術(shù)為0.6%～0.9%，外周血管手術(shù)為0.3～3.0%。國(guó)內(nèi)有報(bào)道圍手術(shù)期卒中發(fā)生率為 0.248%，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師調(diào)查我院4年(2008年～2011年)非神經(jīng)外科和心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生腦卒中共12例，發(fā)生率為 0.025%。
　　3 圍手術(shù)期腦卒中的預(yù)防

　　3.1 防止腦卒中的藥物應(yīng)用

　　3.1.1 β-受體阻滯劑
　　Bangalore等[2]的研究認(rèn)為行非心臟手術(shù)的患者使用β-受體阻滯劑可降低術(shù)后心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)，但有可能引起低血壓及心動(dòng)過(guò)緩，增大圍手術(shù)期卒中的風(fēng)險(xiǎn)。圍手術(shù)期應(yīng)用β-受體阻滯劑增高卒中風(fēng)險(xiǎn)和病死率的機(jī)制尚不清楚。對(duì)于那些擬接受血管手術(shù)并伴以下情況者使用β-受體阻滯劑：術(shù)前有心肌缺血的高?；颊摺⒋_診為冠心病者、具有多個(gè)臨床危險(xiǎn)因素的高?；颊?。
　　3.1.2 抗凝治療

　　口服抗凝常用于預(yù)防房顫和/或瓣膜性心臟病患者發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞，也用于預(yù)防腦血栓、下肢動(dòng)脈血栓的復(fù)發(fā)。無(wú)高危因素的患者，術(shù)前可停用華法林治療，每天口服華法林，INR目標(biāo)值為2.5和3.0的擇期手術(shù)患者，術(shù)前需分別停藥4天和5天。有高危因素、接受了重大手術(shù)或侵入性手術(shù)的口服抗凝藥的患者，通常需要中斷抗凝治療，建議暫停華法林治療的同時(shí)，使用短效藥物替代治療或橋連抗凝療法[3] -[5]。
　　3.1.3 抗血小板治療

　　抗血小板藥已成為缺血性卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的重要手段，停用抗血小板藥將增加再次缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。另外，繼續(xù)抗血小板治療將增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示圍手術(shù)期繼續(xù)使用小劑量阿司匹林可能增加出血并發(fā)癥，聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)0.4%～1%。Burdess等[5]研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林組和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組發(fā)生致命性大出血概率無(wú)差異，但雙聯(lián)用藥組非致命性大出血發(fā)生率(22%)明顯高于阿司匹林組(7%，P<0.024)。出血少的小手術(shù)如皮膚或白內(nèi)障手術(shù)，無(wú)需停用阿司匹林。中等出血手術(shù)如耳鼻喉、泌尿外科等手術(shù)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低的，使用阿司匹林至手術(shù)前3～5d， 停用氯吡格雷;中等血栓風(fēng)險(xiǎn)，使用阿司匹林至手術(shù)前1d，并在術(shù)后24h內(nèi)給予首劑阿司匹林。出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)如神經(jīng)外科、脊柱外科手術(shù)，手術(shù)必須進(jìn)行則繼續(xù)使用阿司匹林，停用氯吡格雷，如形成血栓風(fēng)險(xiǎn)較低，阿司匹林提前7d，氯吡格雷提前10d，噻氯吡啶提前14d停藥。
　　3.2 近期發(fā)生腦卒中行擇期手術(shù)的時(shí)機(jī)
　　近期發(fā)生腦卒中的患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，研究表明中風(fēng)發(fā)生8h內(nèi)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能并受損將持續(xù)2到6個(gè)月 [7]-[9]。理想的情況，應(yīng)使炎癥反應(yīng)減輕，血管調(diào)節(jié)功能恢復(fù)后再行擇期手術(shù)。重度頸動(dòng)脈狹窄(狹窄超過(guò)70%)的患者，擇期手術(shù)前應(yīng)行頸動(dòng)脈支架植入血運(yùn)重建術(shù)或動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。然而，根據(jù)2009年歐洲血管外科學(xué)會(huì)指南，頸動(dòng)脈狹窄小于50%是頸動(dòng)脈切除術(shù)的禁忌[10]。此類患者治療主要包括：戒煙，控制血壓，房顫病人抗凝治療，降脂及抗血小板治療，提供更好的二級(jí)預(yù)防。
　　3.3 術(shù)中血壓的管理

　　術(shù)中血壓與腦卒中的發(fā)生是否相關(guān)存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，在頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、閉塞，和/或者大腦動(dòng)脈環(huán)Willis環(huán)不對(duì)稱中出現(xiàn)低血壓，可使分水嶺梗死的發(fā)生率增加。因此，在有危險(xiǎn)因素的患者中為了減少梗死的面積，維持正常的腦灌注壓是非常重要的。目前，術(shù)中血壓控制的佳值沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的定義 [11]。研究表明，術(shù)中血壓維持與基礎(chǔ)血壓有關(guān)，波動(dòng)超過(guò)20mmHg或20%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)維持收縮壓在基準(zhǔn)的20%以內(nèi)變化 [12]-[13]。
　　3.4 血糖的圍手術(shù)期管理

　　血糖水平與術(shù)后腦卒中的發(fā)生有關(guān)。目前圍手術(shù)期控制目標(biāo)血糖佳值無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。ADA指出危重病人的血糖控制的目標(biāo)范圍是7.8～10.0mmol/L。
　　3.5 其他因素

　　合并卒中的患者，術(shù)前應(yīng)服用卒中二級(jí)預(yù)防藥物比如他汀類藥物或其它降脂藥物。
　　圍術(shù)期停用他汀類藥物有可能損傷血管的功能，急性腦中風(fēng)患者停用他汀類藥物治療后早期神經(jīng)功能的惡化風(fēng)險(xiǎn)增加了8.7倍左右。因此對(duì)于高危病人，建議圍手術(shù)期繼續(xù)使用他汀類藥物治療，可預(yù)防術(shù)前腦卒中的發(fā)生[14]。
　　4 圍手術(shù)期腦卒中的診斷及治療
　　對(duì)于圍手術(shù)期腦卒中，重要的是做到確定高危人群及早期診斷。對(duì)疑似腦卒中患者，急診CT平片顱腦斷層掃描，CT斷層掃描可以較為準(zhǔn)確的辨別腦卒中是由缺血引起還是由非血管因素比如腫瘤引起的腦出血導(dǎo)致的。但是CT斷層掃描對(duì)于檢查小的皮質(zhì)或者皮質(zhì)下梗死尤其是后顱窩的梗死敏感性還是相對(duì)較差的[15]。
　　圍術(shù)期腦卒中的患者，應(yīng)積極處理并發(fā)癥。發(fā)熱、氣道堵塞、通氣不足、吸入性肺炎、肺不張、高血壓、低血壓等都有可能會(huì)加重腦損傷。心肌缺血、心律失?；蛘呤菨撛诘牟l(fā)癥應(yīng)及時(shí)治療。AHA的指南指出：急性缺血性卒中心電監(jiān)護(hù)必須持續(xù)24小時(shí)以上，任何嚴(yán)重的心律失常都應(yīng)積極治療[16]。14天內(nèi)做過(guò)重大手術(shù)的病人發(fā)生腦卒中禁止應(yīng)用靜脈內(nèi)溶栓治療。靜脈內(nèi)溶栓治療可能比較適用于圍術(shù)期的缺血性腦卒中的病人。動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合靜脈內(nèi)溶栓，對(duì)于臨床癥狀出現(xiàn)六小時(shí)內(nèi)的病人的治療較有意義。
　　總之，圍術(shù)期腦卒中已經(jīng)被普遍認(rèn)識(shí)。重視及預(yù)知危險(xiǎn)因素的早發(fā)現(xiàn)早處理應(yīng)該可以改善預(yù)后。
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