內(nèi)外側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折

　　作者：林長(zhǎng)生,李光榮 作者單位：羅江縣人民醫(yī)院骨科,四川羅江,618500

　　【摘要】目的 探討內(nèi)外側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效(即C3-3型肱骨髁間骨折)。方法 2005年1月～2010年10月，手術(shù)治療成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折26例。雙鋼板固定肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱、早期積極功能鍛煉。結(jié)果 隨訪8～56個(gè)月，平均28個(gè)月，骨折愈合時(shí)間為3～8個(gè)月。肘關(guān)節(jié)功能按改良Cassebaum評(píng)分：優(yōu)20例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率 92.3%。結(jié)論 內(nèi)外側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折26例，骨折全部愈合，肘關(guān)節(jié)功能良好，是一種理想的方法。
　　【關(guān)鍵詞】成人,肱骨遠(yuǎn)端,重建鋼板,骨折內(nèi)固定
　　Lateral reconstruction plate fixation treatment of adultdistalhumerus fractures

　　【Abstract】 ob[x]jective To investigate the efficacy of reconstruction of the lateral plate fixation in the treatment of adultdistalhumerus fracture (ie，C3-3 type ofhumeral condylar fracture).Methods From January 2005 to October 2010,surgical treatment of adultdistalhumerus fractures in 26 cases.Double-plate fixation ofdistalhumeral lateral column，and the early positive functional exercise.Results Follow-up of 8 to 56 months，an average of 28 months，fracturehealing time was 3-8 months.According to the Cassebaum modifiedscore，the elbow function can bescored: excellent in 20 cases,good in 4 cases，1 case and poor in 1 case，agood rate of 92.3%.Conclusion Lateral reconstruction plate fixation treatment of adultdistalhumerus fractures，26 cases of fracture were allhealed，and the function of elbow wasgood.It is an ideal method.

　　【Key words】Adult distalhumerus reconstruction plates fracture fixation

　　成人肱骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率約占總骨折的2%。 此類(lèi)骨折常屬于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折C3-3型。由于關(guān)節(jié)面完整性破壞，且常伴有關(guān)節(jié)囊和周?chē)浗M織廣泛撕裂，處理比較困難[1]。治療比較棘手，療效不佳。筆者自2005年1月～2010年10月采用內(nèi)外側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折(C3-3型肱骨髁間骨折)26例，取得良好效果。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組26例，男18例，女8例;年齡28～75歲，平均47.2歲。致傷原因：摔傷7例，高處墜落傷6例，交通傷12例，重物壓傷1例。右側(cè)18例，左側(cè) 8例。開(kāi)放性骨折6例，閉合性骨折20例。26例均為C3-3型肱骨髁間骨折，其中合并有顱腦損傷1例，多根肋骨骨折伴血?dú)庑?例，脾破裂1例，股骨干骨折1例，脛腓骨骨干骨折3例，橈神經(jīng)損傷1例，尺神經(jīng)損傷2例(均為挫傷);糖尿病2例，高血壓病2例。受傷至手術(shù)時(shí)間3h～7d。
　　1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及治療 6例開(kāi)放性骨折急診術(shù)前常規(guī)檢查后，在6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。閉合骨折采用石膏托固定，消腫止痛，同時(shí)治療合并傷;高血壓、糖尿病請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助治療;完善術(shù)前檢查。待局部軟組織條件改善，腫脹消退，基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定后，擇期手術(shù)。
　　1.3 手術(shù)方法 合并多發(fā)損傷采用全麻4例;臂叢麻醉22例;經(jīng)采用健側(cè)側(cè)臥位，患肢放置于手術(shù)架上。經(jīng)肘后正中切口，稍彎曲繞過(guò)尺骨鷹嘴橈側(cè)，遠(yuǎn)端在尺骨嵴切開(kāi)皮膚，縱行劈開(kāi)肱三頭肌入路8例。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路18例。充分顯露肱骨遠(yuǎn)端后側(cè)、內(nèi)外髁及滑車(chē)部，先仔細(xì)辨別各骨片的位置及相互關(guān)系，把小骨片拼成大骨片，用 φ1mm克氏針做臨時(shí)固定，使髁間骨折及關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，再將已塑形的重建鋼板置于肱骨髁及肱骨下段內(nèi)、外側(cè)，鉆孔，螺釘固定。髁間用松質(zhì)骨螺釘固定，以達(dá)到解剖復(fù)位，且不加壓，保持滑車(chē)的外形及寬度為限。對(duì)于經(jīng)鋼板螺釘未固定的骨塊，選用φ3.5mm松質(zhì)骨螺釘或φ1mm克氏針固定，其螺釘冒及鋼針頭應(yīng)避開(kāi)關(guān)節(jié)面，以免影響早期功能鍛煉。對(duì)有骨缺損的病例，取適量髂骨植骨，修復(fù)骨缺損。有2例尺神經(jīng)挫傷做前移術(shù)，1例橈神經(jīng)挫傷做探查松解術(shù)。
　　1.4 術(shù)后處理 術(shù)后前臂吊帶保護(hù)，抗生素的應(yīng)用(閉合骨折用1～2劑，開(kāi)放性骨折用2～3d)。適量口服NSAIDS類(lèi)藥物防治骨化性肌炎。麻醉消除后，囑患者加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)及手指伸屈活動(dòng)，24h拔引流管，即鼓勵(lì)患者行主動(dòng)加被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，強(qiáng)度漸加大。
　　2 結(jié)果

　　本組26例均獲隨訪，時(shí)間8～56個(gè)月，術(shù)后3～6個(gè)月骨折均愈合，肘關(guān)節(jié)功能按改良Cassebaum評(píng)分：優(yōu)20例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率92.3%。1例橈神經(jīng)挫傷，術(shù)中得到探查，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。1例尺神經(jīng)挫傷，術(shù)中得到探查前移術(shù)，小指刺痛感給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，術(shù)后1個(gè)月癥狀消失。術(shù)后并發(fā)異位骨化1例。
　　3 討論

　　3.1 認(rèn)真作好術(shù)前準(zhǔn)備，及早手術(shù)是提高治療效果的關(guān)鍵，隨著骨折治療理論和內(nèi)固定材料的發(fā)展，肱骨髁間骨折的治療更趨向于手術(shù)治療。本組病例6例開(kāi)放性骨折均在6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，20例閉合性骨折均在4～7d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，得到了良好效果。因此，筆者建議：凡開(kāi)放性骨折均應(yīng)急診手術(shù)。也有學(xué)者認(rèn)為[1，2]主張閉合性骨折也應(yīng)在傷后24h內(nèi)急診手術(shù)。筆者認(rèn)為如果手術(shù)器械能充分準(zhǔn)備，而且能正確判斷病人無(wú)合并傷，無(wú)基礎(chǔ)疾病存在時(shí)可以在24h內(nèi)手術(shù)，對(duì)于有合并損傷及基礎(chǔ)疾病的病例，應(yīng)使病人全身情況穩(wěn)定，基礎(chǔ)疾病得到有效控制后，盡可能在一周內(nèi)手術(shù)。
　　3.2 手術(shù)入路的選擇 成人肱骨遠(yuǎn)端骨折，大多數(shù)是C型骨折，采用經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路，對(duì)軟組織的損傷較大，易造成斷面滲血、腫脹、纖維化及周?chē)M織粘連，可增加術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，對(duì)肱骨遠(yuǎn)端顯露差且不能早期功能鍛煉。肱三頭肌兩側(cè)入路，顯露有限，尤其對(duì)肱骨滑車(chē)的顯露有一定的局限，筆者均未采用此二種入路。作者采用縱形劈開(kāi)肱三頭肌入路8例，經(jīng)尺骨鷹嘴切骨入路18例，尤其后者能充分顯露肱骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)[3]，易行髁間骨折的復(fù)位及關(guān)節(jié)面的重建、固定，保護(hù)肘前軟組織、肱三頭肌肌腱及側(cè)副韌帶，采用截骨及張力帶鋼絲固定方式，其固定強(qiáng)度高于肌腱縫合張力，而且術(shù)后能早期行主動(dòng)鍛煉，有利于骨折愈合，避免了因肱三頭肌切開(kāi)帶來(lái)的伸肌滑動(dòng)裝置與肱骨遠(yuǎn)端的粘連，減輕了術(shù)后肘關(guān)節(jié)的僵硬度。本組病例均未發(fā)生截骨不愈合。但在做截骨入路手術(shù)的病例，在術(shù)前一定要跟病人交代清楚，防止發(fā)生不必要的醫(yī)患糾紛。作者認(rèn)為，選用此入路佳。
　　3.3 為了使病人術(shù)后能早期功能鍛煉，手術(shù)的目的是解剖復(fù)位，可靠的內(nèi)固定。肱骨遠(yuǎn)端有其獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，骨的兩側(cè)為堅(jiān)實(shí)部分，即內(nèi)柱、外柱。內(nèi)外兩髁關(guān)節(jié)面的旋轉(zhuǎn)弧中心在通過(guò)肱骨下端的同一橫軸線上，鷹嘴窩和滑車(chē)前兩柱隔開(kāi)，滑車(chē)嵌入兩柱間，宛如一個(gè)三角形。因此肱骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后，需要行三角形的內(nèi)固定，才能保持其穩(wěn)定性。
　　肱骨遠(yuǎn)端骨折后，肘關(guān)節(jié)功能的好壞與其正常解剖關(guān)系恢復(fù)程度相關(guān)[4，5]。其固定范圍包括髁間、髁上兩部分。作者認(rèn)為，手術(shù)要點(diǎn)如下，(1)準(zhǔn)確復(fù)位滑車(chē)，恢復(fù)其寬度，有利于與尺骨鷹嘴半月切跡相匹配。將所有的小碎骨片拼接起來(lái)，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整度，若有骨缺損，要取髂骨植骨。復(fù)位后先用細(xì)小克氏針臨時(shí)固定。(2)術(shù)中要恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁的軸線，并保持肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的正常前傾角(約30°)，才能保證肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。(3)復(fù)位完整后，應(yīng)采用可靠的固定。作者采用內(nèi)外側(cè)重建鋼板固定來(lái)達(dá)到目的。SEIF等[6]通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，在前后向屈曲，內(nèi)外向側(cè)屈以及扭轉(zhuǎn)等方面證明雙鋼板固定的牢固性佳。(4)避免髁間加壓固定，盡可能保證滑車(chē)及肱骨小頭的寬度。對(duì)于暫時(shí)固定的細(xì)小鋼針，在固定好鋼板后能取除的盡量拔出。對(duì)于不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)而拔出后將導(dǎo)致骨折塊不穩(wěn)定的鋼針可保留，對(duì)于經(jīng)鋼板螺釘未固定的骨塊，也可選用 φ3.5mm松質(zhì)骨螺釘。(5)術(shù)中要辨認(rèn)及保護(hù)好尺神經(jīng)，術(shù)前有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)的病例，要行尺神經(jīng)探查前移術(shù)。
　　3.4 術(shù)后處理 術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉被為成人肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療后，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[7]。本組采用內(nèi)外側(cè)重建鋼板內(nèi)固定治療成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 26例，未用外固定，頸腕帶懸吊患肢于屈肘90-100°。術(shù)后3d開(kāi)始被動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，每小時(shí)3-5次，以能忍痛為宜。術(shù)后7-14d，鼓勵(lì)病人主動(dòng)鍛煉，并增加關(guān)節(jié)活動(dòng)頻率，且逐步應(yīng)用到日常生活中。術(shù)后前6周，每周隨訪一次，指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后1、3、6月拍片復(fù)查，了解骨折愈合情況，直至骨折愈合為止。
　　筆者通過(guò)實(shí)踐認(rèn)為：成人肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，盡早手術(shù);采用鷹嘴截骨入路，良好復(fù)位恢復(fù)解剖關(guān)系;采用內(nèi)外側(cè)重建鋼板內(nèi)固定;早期漸進(jìn)性的功能鍛煉，骨折能夠達(dá)到良好愈合，肘關(guān)節(jié)功能也能達(dá)到理想的恢復(fù)。
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