切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位型髖臼骨折的療效分析

　　作者：張愛梁,丁亮華,包欣南,何雙華 作者單位：江蘇省常州市人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213000

　　【摘要】目的 探討移位型髖臼骨折(displaced acetabular fracture，DAF)手術(shù)方法選擇和治療效果。方法 2008年02月～2012年02月，采用手術(shù)治療DAF患者43例，男性29例，女14例，年齡26-67歲，平均41.7歲。骨折按照Letournel-Judet標(biāo)準(zhǔn)分型，分別采用Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路及前后聯(lián)合入路進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果 43例平均隨訪8～36個月(平均22.3個月)。按照Matta骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位24例，良好復(fù)位17例，復(fù)位不良、關(guān)節(jié)輪廓復(fù)位2例。骨折均獲愈合，根據(jù)改良的Postel-D′Aubigne評分系統(tǒng)，優(yōu)22例(51.2% )，良14例(32. 6% )，可5例(11.6% )，差2例(4. 6% )，優(yōu)良率83.7%。結(jié)論 手術(shù)治療DAF可獲得滿意的療效，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、解剖復(fù)位牢固固定，以及早期功能鍛煉是提高移位髖臼骨折療效的關(guān)鍵。
　　【關(guān)鍵詞】髖臼骨折,內(nèi)固定,治療療效

　　移位型髖臼骨折作為一種高能量嚴(yán)重暴力造成的創(chuàng)傷，尤其在車禍等交通事故頻發(fā)的今天，這種創(chuàng)傷更令人憂慮，同時也給廣大骨科醫(yī)師提出巨大挑戰(zhàn)。過去的四十年間，移位型髖臼骨折(displaced acetabular fracture，DAF)的處理原則從保守治療發(fā)展為手術(shù)治療。Judet和Letournel的工作導(dǎo)致了DAF的治療原則從保守治療向手術(shù)治療的轉(zhuǎn)變，掀起了髖臼骨折治療的革命。他們認(rèn)為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定加上早期功能鍛煉的原則在髖臼骨折中同樣適用[1]。但對于DAF治療仍然存在爭議。正因如此，作者將自常州市人民醫(yī)院2008年02月-2012年02月期間手術(shù)治療的資料完整的各種類型的43例DAF進(jìn)行了分析整理，現(xiàn)就髖臼骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)等作一回顧分析。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組資料43例，均為常州市人民醫(yī)院2008年02月-2012年02月期間手術(shù)治療的資料完整的DAF患者，其中男性29例，女14例，年齡26-67歲，平均41.7歲，不包括任何病理骨折患者，年齡大于65歲者1例。左髖25例，右髖18例。損傷原因：車禍傷24例;高處墜落傷13例;重物壓砸傷6例。急診有休克表現(xiàn)為5例，合并傷：股骨頭軟骨面損傷9例，同側(cè)股骨骨折2例，坐骨神經(jīng)損傷7例;腦外傷5例;髖關(guān)節(jié)脫位11例;四肢其他部分或脊柱骨折9例;骶髂關(guān)節(jié)脫位3例。所有骨折均為閉合性骨折。合并髖關(guān)節(jié)脫位者均急診行手法閉合復(fù)位+骨牽引，牽引重量5～10kg。合并顱腦損傷、胸部損傷或腹部臟器損傷者均于相關(guān)科室處理后轉(zhuǎn)骨科治療。43例病人無1例因髖臼骨折行急診手術(shù)治療，40例在傷后2周內(nèi)行手術(shù)治療，3例在2周后行手術(shù)治療。
　　1.2 手術(shù)適應(yīng)證及排除標(biāo)準(zhǔn)

　　手術(shù)適應(yīng)證：①臼頂負(fù)重區(qū)及后柱骨折移位﹥3mm;②合并股骨頭脫位或半脫位復(fù)位失敗或不能完全復(fù)位、疼痛劇烈可疑軟組織嵌壓;③關(guān)節(jié)內(nèi)游離碎骨塊;④CT示臼頂負(fù)重區(qū)骨缺損﹥30﹪，后壁骨折缺損﹥40﹪而髖關(guān)節(jié)不穩(wěn);⑤移位骨折累及臼頂(按Matta頂弧角標(biāo)準(zhǔn));⑥合并血管神經(jīng)損傷對癥治療無效需手術(shù)探查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不愿意進(jìn)行手術(shù)治療的患者;2)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者;3)有手術(shù)禁忌癥;4)不愿意合作進(jìn)行恢復(fù)性功能鍛煉的患者。
　　1.3 手術(shù)方法及評價標(biāo)準(zhǔn)
　　手術(shù)方法：術(shù)中采用Kocher-Langenbeck入路、髂腹股溝入路、以及前后聯(lián)合入路，即根據(jù)患者骨折的類型考慮先采用K—L入路，還是先采用髂腹股溝入路。待一側(cè)處理完成后，放置引流管，逐側(cè)關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋，再重新消毒鋪單，處理另外一側(cè)。未采用髂股入路、擴(kuò)大的髂股入路及其他擴(kuò)展入路。評價標(biāo)準(zhǔn)：全部患者在術(shù)后采用Matta影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)對髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行評估，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后六個月時進(jìn)行隨訪，髖關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動康復(fù)結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)采用改良的Postel-D′Aubigne髖臼骨折臨床結(jié)果評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，了解骨折復(fù)位、愈合情況，以及髖關(guān)節(jié)有無疼痛、行走狀況及髖關(guān)節(jié)活動度。
　　1.4 圍手術(shù)期處理

　　術(shù)前30分鐘靜脈滴注抗生素并維持7-10天;術(shù)后處理：對有股骨頭骨折及部分關(guān)節(jié)脫位的術(shù)后使用皮牽引2-4周。切口內(nèi)留置負(fù)壓吸引24-48小時。對采用后側(cè)，尤其是采用擴(kuò)展入路的病人，術(shù)后1-2天應(yīng)運(yùn)用吲哚美辛，用藥時間為2-6周，防止HO的發(fā)生。術(shù)后即予患肢被動按摩及主動肌肉等長收縮鍛煉，3天開始髖膝關(guān)節(jié)被動活動，8-12周后可逐步下地負(fù)重行走，12周逐步完全負(fù)重活動。對有神經(jīng)損傷的患者，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。
　　2 結(jié)果

　　43例獲得8-36個月(平均22.3個月)隨訪。術(shù)后常規(guī)攝X片，必要時輔以CT檢查。按照Matta影像學(xué)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)判斷骨折復(fù)位情況：解剖復(fù)位(骨折殘存移位﹤1mm)24例，良好復(fù)位(骨折殘存移位2～3mm)17例，復(fù)位不良(移位﹥3mm，關(guān)節(jié)輪廓復(fù)位)2例。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)改良的Postel-D′Aubigne評分系統(tǒng)評定：優(yōu)22例(51.2%)，良14例(32.6%)，可5例(11.6%)，差2例(4.6%)，優(yōu)良率83.7%。7例外傷后坐骨神經(jīng)損傷中,4例完全恢復(fù),2例殘留足趾麻木但未影響步態(tài)和日常工作,1例末次隨訪時仍足下垂。2例發(fā)生切口部感染;無下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定器移位斷裂和骨折不愈合發(fā)生。股骨頭壞死2例(均為合并股骨頭脫位者)。異位骨化5例(K-L入路3例和前后聯(lián)合入路2例)均為Broorer分級Ⅰ級或Ⅱ級。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例。
　　3 討論

　　髖臼骨折為負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，早期功能鍛煉是良好療效的重要保證。目前學(xué)者們一致認(rèn)為[2]，任何關(guān)節(jié)只有準(zhǔn)確地修復(fù)關(guān)節(jié)面，方能獲得良好的關(guān)節(jié)功能，當(dāng)然髖關(guān)節(jié)亦不例外。髖臼骨折早期不常應(yīng)用手術(shù)治療，是由于對髖臼骨折認(rèn)識較膚淺，對復(fù)雜骨折通過一種入路很難達(dá)到骨折的良好復(fù)位，加上當(dāng)時內(nèi)固定器材的相對不足，所以人們往往選擇保守治療。隨著對髖臼骨折認(rèn)識的不斷深入，手術(shù)治療能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，所以獲得了良好的臨床效果。
　　關(guān)于傷后具體的手術(shù)時機(jī)尚有爭議。Plaisier[3]等認(rèn)為髖臼骨折患者于入院后24小時內(nèi)手術(shù)可早期解除患者的痛苦，明顯縮短住院時間，減少圍手術(shù)期的輸血量及多器官功能衰竭的發(fā)生率，并改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Matta[4]報道傷后7d、8-14d和15-21d手術(shù)的解剖復(fù)位率分別為74%、71%、57%，其中<14d與15-21d手術(shù)的解剖復(fù)位率比較有非常顯著性意義，認(rèn)為早期手術(shù)有利于提高手術(shù)療效。根據(jù)本組資料顯示傷后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)有助于取得良好的療效。其中傷后1周左右是手術(shù)的佳時機(jī)，此時病人的一般情況已較為穩(wěn)定，骨折端及損傷軟組織的出血已停止，而影響復(fù)位的瘢痕組織尚未形成，有利于骨折的準(zhǔn)確復(fù)位并減少出血量。由于髖臼周圍血供豐富，隨著時間的延長，受損軟組織瘢痕形成，錯位骨折端纖維骨痂形成，導(dǎo)致復(fù)位難度增加，因此解剖復(fù)位率較低，療效較差。
　　骨折復(fù)位不良是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主要因素，而創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生直接影響臨床療效。朱仕文等報道112例髖臼骨折手術(shù)患者有22例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為行走疼痛，休息后緩解。在16例術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頭軟骨有磨損或剝脫的病例中有12例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，明顯高于股骨頭軟骨未受損傷的患者。Letournel等報道的569例髖臼骨折手術(shù)患者中，共有97例(17%)發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其中復(fù)位良好的418例中有43例(10.2%)發(fā)生了關(guān)節(jié)炎，而復(fù)位差的151例中有54例(35.7%)發(fā)生了關(guān)節(jié)炎。髖臼骨折時髖臼與股骨頭軟骨也同時發(fā)生損傷，另外由于粉碎的骨折塊血運(yùn)差，導(dǎo)致軟骨缺血壞死，也是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素。
　　近年來微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展，亦有文獻(xiàn)報道髖臼骨折的微創(chuàng)治療。Sarr等經(jīng)皮螺釘固定治療3例髖臼骨折，術(shù)后隨訪效果滿意。其選擇適應(yīng)癥是：髖臼骨折無移位或移位﹤2mm;作為輔助固定用于復(fù)雜髖臼骨折的無移位部分，并認(rèn)為選擇恰當(dāng)?shù)幕颊撸?jīng)皮螺釘固定治療髖臼骨折能夠產(chǎn)生良好的治療效果。Sanders等報道經(jīng)皮技術(shù)固定18例老年患者的移位髖臼骨折，術(shù)后療效大致等同于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的治療效果。其優(yōu)點(diǎn)有：較少出血;較短的手術(shù)時間;較少的手術(shù)并發(fā)癥;軟組織破壞小，允許后期經(jīng)過未破壞的軟組織行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
　　關(guān)于股骨頭軟骨面損傷與療效的關(guān)系，在有的較大樣本的研究中，有作者將有無股骨頭軟骨面損傷作為影響髖臼骨折術(shù)后功能恢復(fù)的獨(dú)立因素來研究。Matta[4]報道13例股骨頭軟骨損傷，其中12例臨床療效為差，1例為一般;認(rèn)為假如股骨頭軟骨損傷是肉眼可見的，即使復(fù)位很滿意仍然存在創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的危險。Liebergall報道合并股骨頭軟骨面損傷者術(shù)后療效優(yōu)良率僅為35.7%，無股骨頭軟骨面損傷者為83.4%，兩者比較有顯著性意義;其療效差的主要原因?yàn)樾g(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭缺血性壞死。有資料表明骨折復(fù)位同樣滿意，但療效并不相同，可能與股骨頭軟骨面損傷有關(guān)。術(shù)中應(yīng)盡可能恢復(fù)股骨頭軟骨面的平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對小的骨折塊不能復(fù)位固定者應(yīng)予清除。另外，伴有軟骨面損傷能否取得優(yōu)良療效還取決于軟骨面損傷是否位于重區(qū)，軟骨面損傷面積的大小及術(shù)后能否早期功能鍛煉使受損關(guān)節(jié)面得以磨造塑形等相關(guān)因素。本組資料由于樣本數(shù)較少，未能將股骨頭軟骨面損傷作為獨(dú)立因素進(jìn)行研究。
　　總之，手術(shù)治療DAF可獲得滿意的療效，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、解剖復(fù)位牢固固定，以及早期功能鍛煉是提高移位髖臼骨折療效的關(guān)鍵。
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