關(guān)節(jié)鏡及C形臂監(jiān)視下治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折的臨床體會(huì)

　 　作者：郭廣文,西中海,丁旭超 作者單位：遼寧省營(yíng)口市中心醫(yī)院骨外2科,115000

　　【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡及C形臂監(jiān)視下治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折的臨床療效。方法 2008年6月～2012年4月對(duì)50例脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡及C形臂監(jiān)視下撬撥復(fù)位骨折，空心拉力螺絲釘或支撐鋼板螺絲釘固定。結(jié)果 術(shù)后50例患者隨訪8～30個(gè)月，平均12.5個(gè)月，骨折復(fù)位固定滿意，一期愈合，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)良好。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡及C形臂監(jiān)視下治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)位固定可靠，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，是一種很好的治療方法。
　　【關(guān)鍵詞】 脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折,關(guān)節(jié)鏡及C形臂監(jiān)視,復(fù)位,固定

　　脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折是一種較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，傳統(tǒng)的治療方法是切開關(guān)節(jié)囊復(fù)位固定骨折，手術(shù)創(chuàng)傷大。本院自2008年6月～2012年4月對(duì)50例脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡及C形臂監(jiān)視下撬撥復(fù)位固定，不切開關(guān)節(jié)囊，手術(shù)創(chuàng)傷小，取得了良好的療效。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組50例，男32例，女18例;年齡23～56歲，平均35.8歲;直接暴力42例，間接暴力8例;按照脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型[1]Ⅰ型12例，Ⅱ型25例，Ⅲ型13例，合并半月板損傷14例，脛骨髁間嵴撕脫骨折5例。
　　1.2 手術(shù)方法 采用聯(lián)合阻滯麻醉，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼各做5.0mm切口，前外、前內(nèi)入路交替使用關(guān)節(jié)鏡與手術(shù)器械。關(guān)節(jié)鏡檢查明確脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折的部位，塌陷或分離移位程度，內(nèi)外側(cè)半月板、前后交叉韌帶及脛骨髁間嵴等損傷情況。脛骨外髁干骺端小切口，長(zhǎng)約4～6cm，不切開關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)鏡及C形臂監(jiān)視下撬撥復(fù)位脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折。Ⅰ型骨折多數(shù)經(jīng)皮鉆入2枚導(dǎo)針，用2枚空心拉力螺絲釘固定;碎裂者用支撐鋼板螺絲釘固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折用自體骨或同種異體骨填充塌陷區(qū)下方的骨質(zhì)缺損，再用支撐鋼板螺絲釘固定。5例脛骨髁間嵴撕脫骨折塊復(fù)位后用ACL導(dǎo)向器臨時(shí)擠壓固定，用導(dǎo)針于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)經(jīng)導(dǎo)向器鉆入，靠近脛骨髁間嵴骨折塊基底兩側(cè)穿出，鉆制2個(gè)骨道，用鋼絲穿過骨道，拉緊后結(jié)扎固定骨折塊[2]。8例半月板白區(qū)撕裂行部分切除，6例半月板體部紅區(qū)撕裂行縫合術(shù)。
　　1.3 術(shù)后處置 石膏或支具固定4～6周，4周不負(fù)重主、被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后8～10周逐漸負(fù)重行走活動(dòng)。
　　2 結(jié)果

　　本組50例患者術(shù)后隨訪8～30個(gè)月，平均12.5個(gè)月，骨折復(fù)位滿意、固定可靠，關(guān)節(jié)面光滑，骨折均一期愈合，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)恢復(fù)良好，可以無疼行走并恢復(fù)日?；顒?dòng)，無1例發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。
　　3 討論

　　脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變[3]。脛骨髁間嵴是ACL的附著點(diǎn)，ACL是膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，防止脛骨前移，脛骨髁間嵴撕脫骨折后ACL張力松弛，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[4]。傳統(tǒng)的治療方法是開放手術(shù)復(fù)位固定骨折，需切開關(guān)節(jié)囊，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連或僵硬。近幾年國(guó)內(nèi)外有較多采用關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴骨折的報(bào)道[5]。關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)和直視結(jié)合的手術(shù)技術(shù)，皮膚切口微小，能將有生理的組織結(jié)構(gòu)完好保留，將關(guān)節(jié)手術(shù)創(chuàng)傷限制在小程度，并在成像監(jiān)視系統(tǒng)輔助下，在放大的視野狀態(tài)下使術(shù)區(qū)病變或損傷清晰可見。關(guān)節(jié)鏡能動(dòng)態(tài)進(jìn)行診斷和手術(shù)，不需要打開關(guān)節(jié)囊，不破壞關(guān)節(jié)的自然解剖結(jié)構(gòu)，有目的、有針對(duì)性地解決病變或損傷問題，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡檢查和C形臂透視共同監(jiān)視骨折復(fù)位固定效果。
　　與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比較優(yōu)勢(shì)如下：①切口小，只做2個(gè)0.5cm及1個(gè)4～6cm切口，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕、疤痕小。②不切開關(guān)節(jié)囊，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮發(fā)生率低。③術(shù)中應(yīng)用腎上腺素鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)腔起止血作用，減少術(shù)中出血，縮短止血帶應(yīng)用時(shí)間，進(jìn)而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。④關(guān)節(jié)鏡和C形臂透視共同監(jiān)視，骨折復(fù)位固定效果滿意。⑤術(shù)后切口感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥少。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)將醫(yī)源性損傷減少到低限度，關(guān)節(jié)鏡及C形臂監(jiān)視下微創(chuàng)治療脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折具有傳統(tǒng)切開手術(shù)不可替代的優(yōu)勢(shì)，是一種值得推廣的手術(shù)技術(shù)。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 主編 DONALD A.Wiss，M.D. 主譯 盧世壁.骨折[M].第1版.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005，382.

　　[2] 劉玉杰，王巖，王立德.實(shí)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006，280-283.

　　[3] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012，790.

　　[4] 陳崢嶸主譯.O’Conner關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].第2版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001，293-295.

　　[5] 馮華,高波,王滿宜.脛骨髁間嵴撕脫性骨折的關(guān)節(jié)鏡治療[J].中華骨科雜志,2001,21:294-296.