醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部問題多遭質(zhì)疑 體制改革或是出路

        醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)運而生

        目前，我國醫(yī)療資源分配不合理，大醫(yī)院擁擠不堪，小醫(yī)院卻沒人去。中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強認(rèn)為，醫(yī)院規(guī)模不斷擴張，不僅無法真正化解看病難，反而導(dǎo)致“虹吸現(xiàn)象”。醫(yī)院的床位不斷擴張，醫(yī)生從哪里來？只能從下面的醫(yī)院挖過來。在他看來，醫(yī)療人才“虹吸”之后，就是病人“虹吸”，基層醫(yī)療機構(gòu)正變得越來越糟糕。 
        種種弊病實為難題。原衛(wèi)生部部長高強曾提供一組數(shù)據(jù)，中國人口占世界22%，但醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界2%。這僅有的2%的醫(yī)療資源，其中80%都集中在城市，而在城市中又有80%的資源集中在大醫(yī)院。 
        “很多的手術(shù)我們完全可以做，但（患者）非得要從北京和上海請專家來做手術(shù)。實際上，老百姓也不喜歡到大醫(yī)院去，門診人滿為患，也非常不方便。但他們對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力不滿意，所以才造成了這種狀態(tài)。”山東濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長牛峰海認(rèn)為，老百姓無奈選擇的背后，其實是對基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)憂，這正是醫(yī)聯(lián)體需要解決的現(xiàn)實問題。 
        探索建立醫(yī)聯(lián)體，就是要通過發(fā)揮大醫(yī)院的龍頭作用，帶動內(nèi)部各成員單位的協(xié)同發(fā)展，提高醫(yī)療資源利用效率，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)水平，終實現(xiàn)有序就醫(yī)。2013年初，時任衛(wèi)生部副部長馬曉偉表示，衛(wèi)生部準(zhǔn)備選擇若干大中型城市，建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，以大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關(guān)部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策。 
        實際上，醫(yī)聯(lián)體并非新鮮事物。 
        醫(yī)改研究專家鐘東波曾做過詳細調(diào)查。從名詞上，單從原衛(wèi)生部網(wǎng)站檢索的信息發(fā)現(xiàn)，它早于2002年就已經(jīng)出現(xiàn)。從實質(zhì)上，醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)療集團、醫(yī)療共同體、醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)療服務(wù)共同體、聯(lián)網(wǎng)運營等，都屬于產(chǎn)業(yè)組織關(guān)系范疇，強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的協(xié)作而非競爭關(guān)系。 
        中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇認(rèn)為，組建醫(yī)聯(lián)體可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享和互惠互利，從而形成醫(yī)療市場中的競爭實體，全面提高各醫(yī)院的影響力、地位、綜合實力和競爭能力，其潛在利益十分突出。 
        也有部分專家對醫(yī)聯(lián)體推行的阻力表示擔(dān)憂。中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員在論壇上，介紹了美國和英國的醫(yī)聯(lián)體例子。他說：“現(xiàn)有的國際經(jīng)驗不能證明醫(yī)聯(lián)體能控制醫(yī)療費用，甚至負(fù)面的經(jīng)驗是，醫(yī)聯(lián)體是抬高醫(yī)療費用的。這是因為，由高等級醫(yī)院主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體，三甲醫(yī)院院長決定醫(yī)療資源的配置，他們趨向于為患者提供更高端的醫(yī)療服務(wù)。 
        山西省腫瘤醫(yī)院院長李耀平也對醫(yī)聯(lián)體表現(xiàn)出不太樂觀：“三級醫(yī)院擅長的是管理三級醫(yī)院，二級醫(yī)院有自己的特色，不能全照搬三級醫(yī)院的管理方式。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級醫(yī)院，背負(fù)上二級醫(yī)院，讓三級醫(yī)院的醫(yī)生去看二級醫(yī)院的病人，是不太好的。” 利益分配是核心問題 
        盡管籠統(tǒng)地稱為“醫(yī)療聯(lián)合體”，實際上，其組織、運作形式還是千差萬別。大致可分為兩類：松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟和緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團。一般來說，聯(lián)盟成員的人、財、物統(tǒng)一調(diào)配，經(jīng)濟利益一體化，屬于緊密型，如大慶油田總醫(yī)院集團、馬鞍山市市立醫(yī)療集團和鄭州人民醫(yī)療集團。僅通過合作協(xié)議明確各成員之間權(quán)利和義務(wù)的醫(yī)療聯(lián)盟，各取所需，各為己利，屬于松散型，如南京鼓樓醫(yī)院集團、北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體。也有兼有緊密型和松散型兩種類型特征的混合型醫(yī)療聯(lián)合體，如上海瑞金醫(yī)院集團。 
        衛(wèi)生部門的官員曾坦言：“我比較看重經(jīng)濟利益關(guān)系，沒有經(jīng)濟利益這個紐帶誰會真心合作？” 
        “產(chǎn)權(quán)問題、人員分配、利益分配問題，都涉及到體制、機制、法人治理機構(gòu)等問題，如何讓醫(yī)療聯(lián)合體，調(diào)動成員單位的積極性，科學(xué)可持續(xù)地發(fā)展？醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展還有很多障礙。”山東省立醫(yī)院集團院長秦成勇傾向認(rèn)為，緊密型的聯(lián)合，可能更有利于醫(yī)療集團的發(fā)展。 
        持類似觀點的專家不在少數(shù)。 
        溫州醫(yī)科大學(xué)校長瞿佳教授認(rèn)為，對于醫(yī)聯(lián)體而言，尤其是內(nèi)部各醫(yī)療機構(gòu)還保持相對自主地位的醫(yī)聯(lián)體，必須建立起收益分享、風(fēng)險分擔(dān)機制，否則難以實現(xiàn)資源的整合。 
        在現(xiàn)有組織體系、運作機制和管理體制下，組建醫(yī)院集團將增多管理層次，加大管理難度，操作靈活性和管理效率可能不高。同時，組建醫(yī)院管理集團將帶來利益重組，上級主管部門、醫(yī)院集團管理委員會及各醫(yī)院之間利益協(xié)調(diào)存在難度，潛在沖突可以預(yù)計。如果只是簡單地以幾家醫(yī)院組合增大規(guī)模，而不注重通過加強管理獲得醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益，其改革的可持續(xù)性并不會很強。 
        濟寧市人民醫(yī)院副院長楊星林認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部要照顧到各方的利益。“領(lǐng)頭的醫(yī)院要有公益性胸懷，有分級的概念。只有這樣的出發(fā)點，才能雙贏、多贏，實現(xiàn)醫(yī)療資源大程度發(fā)揮出來。” 
        鄭州人民醫(yī)院醫(yī)療集團董事長周玉東表示，該集團的建立和發(fā)展遇到了很多難以解決的問題和瓶頸。“動了體制，壓力之大、苦難之多可想而知，因為它牽扯到利益重新的分配再調(diào)整。”終，鄭州市委決定根據(jù)“三個不變、五個統(tǒng)一”，實現(xiàn)這場醫(yī)療體制的變革。三個不變是：公立醫(yī)院的性質(zhì)和職工的身份不變；非盈利醫(yī)院和公共衛(wèi)生的職能不變；財政的供應(yīng)的渠道不變。五個統(tǒng)一是對人事管理、財務(wù)管理、學(xué)科建設(shè)、業(yè)務(wù)發(fā)展資源整體的調(diào)配。 
        以人事管理為例，以往進人要給相關(guān)的部門逐級請示報告，現(xiàn)在“我們跟人社局對接，對正高博士采取綠色通道，不受編制的限制，來一個入編一個”，周玉東承認(rèn)，“只有我們能管住人才能管住事，如果管不住人，我們的機制再好、政策再科學(xué)，推進起來都非常地困難。” 
        中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長郭啟勇認(rèn)為，沒有經(jīng)濟利益綁定的醫(yī)聯(lián)體，就好比只戀愛不結(jié)婚，甜蜜時兩人可以不分你我，但是也很容易分手。然而，醫(yī)聯(lián)體忌諱“拉郎配”，要提倡自由戀愛，自愿結(jié)合，這樣的醫(yī)聯(lián)體關(guān)系才穩(wěn)固。
如果人財物統(tǒng)一，大醫(yī)院會不會因為趨利而忽略了基層公共衛(wèi)生職能和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展？甘肅省衛(wèi)生廳廳長劉維忠認(rèn)為，打造基層衛(wèi)生服務(wù)保障體系，已經(jīng)耗費了多年的時間和精力，假如醫(yī)聯(lián)體變成大醫(yī)院“跑馬圈地”，基層醫(yī)療機構(gòu)完全變成大醫(yī)院的病房周轉(zhuǎn)站，勢必會沖垮好不容易建立起來的基層衛(wèi)生保障體系，弱化社區(qū)公共衛(wèi)生的職能。 
        如何平衡各方利益，大限度地實現(xiàn)共贏，這些都依然有待各地更多的探索。 體制改革是出路

        組建于2003年的大慶油田總醫(yī)院集團，現(xiàn)擁有2個三級醫(yī)院、8個成員醫(yī)院和55個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是一家相對成熟的具有龐大終端服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的大型醫(yī)院集團。 
        大慶油田總醫(yī)院總經(jīng)理劉湘彬說，即使如此，他們也遇到了許多不可預(yù)計的困難。 
        “集團想把所有醫(yī)療機構(gòu)合到一塊兒，成為一個單位，在內(nèi)部想實現(xiàn)分層次的醫(yī)療。但是，目前一二級醫(yī)院還是那樣的不景氣，不是說不努力，而是說有很多的政策在左右著我們。”劉湘彬舉了個例子：“患者在三級醫(yī)院看病，拿到醫(yī)生開的處方，就像圣旨一樣?；氐缴鐓^(qū)，要求社區(qū)醫(yī)院照著處方開藥。但社區(qū)醫(yī)院呢？只能賣基本藥物，你變個樣子，患者就不干了。結(jié)果，我們本來已經(jīng)做得很好的社區(qū)，一下子又沒有人來看病了。” 
        此外，每年醫(yī)保的總額控制指標(biāo)是按上一年度的實際發(fā)生額測算的，組成聯(lián)盟后，下級醫(yī)院醫(yī)保總量極有可能超支。 
        據(jù)了解，未來兩三年，北京市將建立20個以區(qū)域醫(yī)療中心為主體的醫(yī)療聯(lián)合體。北京市衛(wèi)生局局長方來英曾表示，醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)缺乏政策工具的支持，面臨醫(yī)保、編制、財政等多個環(huán)節(jié)的制約。 
        醫(yī)改研究專家鐘東波認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體能否進一步發(fā)展，取決于其發(fā)展的主要障礙在多大范圍、多大程度、多快速度被克服或解決。 
        那么，誰會是解決障礙的大推動力呢？

        鐘東波認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、患者、醫(yī)保部門不是積極主動推動醫(yī)聯(lián)體的行動集團。就公立醫(yī)院而言，市場推動機制難以做到全面、普遍以及和政府目標(biāo)始終一致。醫(yī)保推進機制近期看不到可能性。他認(rèn)為，近期可能全面、普遍運用的是行政推動機制。 
        不少院長表示，治理機制和運行機制改革對于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展十分重要。 
        現(xiàn)有情況下，真正的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源還是集中在大醫(yī)院。給社區(qū)醫(yī)院投入資金、設(shè)備、提高社區(qū)醫(yī)生的工資，并不能有效地提高其醫(yī)療水平。目前，不少醫(yī)聯(lián)體都是采取大醫(yī)生到社區(qū)的辦法。但這種辦法也面臨著很多阻力。牛峰海說，這些醫(yī)生為什么要去社區(qū)？需要有激勵機制。”我們醫(yī)院做了內(nèi)部規(guī)定，三年培訓(xùn)的住院醫(yī)生，必須到社區(qū)工作1年。這樣就把大醫(yī)院的技術(shù)帶到了社區(qū)。“他認(rèn)為，必須通過制度、待遇的調(diào)整，才能讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)院真正下沉下去，這個過程還需要政府的大力支持。 
        有專家指出，衛(wèi)生行政部門有必要以政府職能轉(zhuǎn)變?yōu)槠鯔C，借助政策和法律手段來調(diào)節(jié)、引導(dǎo)、管理和規(guī)范醫(yī)院集團化改革方向，形成醫(yī)院“產(chǎn)權(quán)分明、權(quán)責(zé)明確、政企（事）分開、管理科學(xué)”的高效管理體制。 
        楊星林指出，現(xiàn)階段的醫(yī)聯(lián)體其實是犧牲了一部分大醫(yī)院的利益的。“比如我們不收管理費，還向二級醫(yī)院輸出管理和技術(shù)，對方才有積極性。”期待將來能有配套政策，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，才能有助于醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)發(fā)展。
        中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員則認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體要有效發(fā)揮作用，必須突破一些體制上的約束，使醫(yī)院管理層獲得人事和經(jīng)營自主權(quán)。