公立醫(yī)院改革是一塊硬骨頭

　　2009年的春天，中國啟動新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。國家衛(wèi)生計生委10日召開的例行新聞發(fā)布會上，其新聞發(fā)言人、宣傳司司長鄧海華表示，醫(yī)改是世界性難題，經(jīng)過這幾年的工作，新一輪醫(yī)改取得了重大的階段性成效，尤其是在醫(yī)療保障制度方面，實行了全民醫(yī)保。

　　幾年來，基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療、基本藥物制度的實行或改革成效顯著，而作為其中的重點之一，公立醫(yī)院改革已拉開帷幕。更深層次的公立醫(yī)院改革仍在觀望中，另外，虛高的藥價、醫(yī)保支付體系也亟須改革，這三個層面的改革成為當前的重點。

　　縣醫(yī)院改革初步成果：賣藥不賺錢

　　公立醫(yī)院改革一直都被稱為“深水區(qū)”。“深水區(qū)改革，什么叫深水區(qū)？是2米以下還是100米以下？這個深水區(qū)到底有多深？能否淹死人？誰也不知道，但是1萬多所公立醫(yī)院如何改革體制和機制，如何依靠改革來創(chuàng)造紅利將是目前為重要的事情。”國家衛(wèi)生計生委一位官員日前對《財經(jīng)日報》記者說。

　　公立醫(yī)院改革早已啟動，先行者主要為縣級公立醫(yī)院。

　　去年，國務院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》， 要求對縣級公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，來推動綜合改革。當時選取了18個省市區(qū)的311個縣，開展試點工作。這些試點從取消以藥補醫(yī)作為切入口，到補償價格、人事、管理、考評等一系列的改革。與此同時，全國各個省確定的省級公立醫(yī)院改革聯(lián)系點，還有37個城市，這些城市重點圍繞著體制機制改革做了一些探索。

　　目前全國有兩千多個縣及縣以上的醫(yī)療機構(gòu)開始了綜合改革，取消以藥補醫(yī)機制是其改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有些省份把這種改革已經(jīng)延伸到地市一級，有些省份是全省縣級公立醫(yī)院全面取消以藥補醫(yī)。

　　“公立醫(yī)院的改革如果僅僅是靠某一個單項的措施下去，所起到的效果肯定是有限的。在這個層面上如何進一步推動公立醫(yī)院的改革向縱深開展，需要我們來共同研究和探討。” 國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年在不久前召開的中國衛(wèi)生論壇上說。

　　上述國家衛(wèi)生計生委官員稱，醫(yī)改推進4年之后，將要啟動全國醫(yī)改的督查工作，同時展開對縣級醫(yī)院改革的總結(jié)。“對國家確定的批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作進行評估，還會啟動第二批縣級公立醫(yī)院改革試點工作。”

　　在經(jīng)過近一年的縣級醫(yī)院試點改革之后，浙江省衛(wèi)生廳副廳長馬偉杭在中國衛(wèi)生論壇上表示，賣藥不賺錢是縣醫(yī)院改革的初步成果。

　　去年年底，浙江省縣級公立醫(yī)院全部啟動綜合改革，實行藥品零差率銷售，力爭2013年擴大到省級醫(yī)院。這標志著該省縣級公立醫(yī)院綜合改革從“局部試點”走向“全面推進”，并向城市公立醫(yī)院延伸。

　　馬偉杭表示，浙江省縣級醫(yī)院改革后的成效，首先是醫(yī)院實現(xiàn)了賣藥不賺錢，其次是醫(yī)療勞務價格得到調(diào)整，取消藥品加成后的部分，通過醫(yī)療勞務價格的提升來彌補，比如手術(shù)費用，基本上調(diào)整的幅度達到35%左右，護理費用達到50%~。后是醫(yī)保支付方式改革，主要是通過以總額預付為主的一些綜合改革。另外，解決了離退休人員的問題，由縣財政來負擔。

　　“但很多問題也在逐步暴露，主要的問題是，醫(yī)療費用控制的壓力在不斷加大。加大的根本原因是，經(jīng)濟運行的新機制并沒有得到充分或者有效的建立。比如說中藥飲片不涉及零差率，結(jié)果中藥飲片使用量就明顯增加，也就是病人在原來吃的藥基礎上又增加了中藥飲片。另外藥不賺錢了，檢查項目就增加了。這些都是醫(yī)院經(jīng)濟補償機制沒有到位。還有我們縣級醫(yī)院改了，但是市級以上醫(yī)院沒有改，這也是一個問題。”馬偉杭說。

　　公立醫(yī)院改革是一塊硬骨頭
 

　　梁萬年表示，公立醫(yī)院改革是一塊硬骨頭，顯然這塊硬骨頭是一定要啃的，在明確單項改革措施上，改革和管理同步開展。但是公立醫(yī)院的改革，還有很多深層次的問題，因為很多改革的矛盾焦點，在公立醫(yī)院這一塊就會凸顯。隨著改革的進一步推動，在公立醫(yī)院改革進程中，很多利益格局需要重新調(diào)整。

　　也恰恰是因為當前的公立醫(yī)院改革僅僅是局部的單項改革，各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務同質(zhì)化，醫(yī)療資源缺乏整合，未形成有效銜接的聯(lián)動機制，導致百姓“掛號難、看病難”的問題依然存在。

　　“將90%的病人留在縣域內(nèi)”，這個目標執(zhí)行起來并不是那么簡單，單純的硬件升級，無法讓縣醫(yī)院承擔起這個責任，而縣醫(yī)院的醫(yī)療服務能力決定了病人的去留。

　　要提升縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務能力，結(jié)對幫扶無疑是快的方式。原衛(wèi)生部之前雖然一直有相關(guān)的對口支援文件下發(fā)，但是這種行政性的指令，效果并不理想。

　　“城市對口資源，我們定的六加X，六個項目是剛性的，X是自選的，所以我們把它當作院長年度目標考核內(nèi)容，納入醫(yī)院等級評審和專家檢查，也納入醫(yī)改責任狀。但往往效果并不是太理想，現(xiàn)在我們希望市級以上醫(yī)院和縣級醫(yī)院建立一個緊密合作的分院，過去也在做，所謂醫(yī)聯(lián)體，有技術(shù)的紐帶，有管理的紐帶，但是我們?nèi)敝匾男畔⒓~帶、資金紐帶。”馬偉杭表示。

　　縣級醫(yī)院改革之后的市級以上醫(yī)院改革也將到來。北京市公立醫(yī)院改革去年5月18日正式啟動，選取北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、兒童醫(yī)院5家大醫(yī)院分別進行法人治理運行機制試點、醫(yī)?？傤~預付試點、醫(yī)藥分開改革試點等，它們將為北京市公立醫(yī)院改革提供可借鑒的模式和經(jīng)驗。

　　醫(yī)保支付制度改革爭議中提速

　　與公立醫(yī)院改革同步推行的是醫(yī)保支付制度改革。人力資源和社會保障部醫(yī)療保險（放心保）司司長姚宏在中國衛(wèi)生論壇上表示，將用兩年左右時間全面實現(xiàn)總額控制，雖然這個制度還存在很多爭議。

　　按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，一個很核心的醫(yī)改工作就是醫(yī)保體系改革，它的核心點除了要穩(wěn)固保障水平和保障力以外，要努力提高政策范圍內(nèi)的報銷比例，縮小實際報銷比例和政策范圍內(nèi)報銷比例的差距，一個很重要的問題，就是要控制醫(yī)保政策范圍外的一些費用和服務項目。與此同時要強化醫(yī)療保險對醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員的行為監(jiān)控，要通過信息化等手段，把醫(yī)保的監(jiān)管作用從醫(yī)院逐漸延伸到對醫(yī)務人員的約束和激勵醫(yī)務人員的行為。

　　開什么藥、做什么檢查，完全出自醫(yī)務人員之手，如何通過醫(yī)保之手，控制住醫(yī)療費用，使得醫(yī)保制度發(fā)揮更大的作用？

　　本輪醫(yī)改大的成果是全民醫(yī)保體系的建立，95%的覆蓋率，在全世界都已經(jīng)成為一個亮點，而如何讓醫(yī)保更好地護航醫(yī)改的成果，亦是當前醫(yī)改的重點。

　　梁萬年表示，要努力推進支付方式改革，現(xiàn)在很多試點城市和地區(qū)已經(jīng)開展了一些支付方式改革，總趨勢是醫(yī)保的支付從后付（及傳統(tǒng)按效率付費），逐步走向預付，按病種、床日、人頭等一系列付費方式。同時要開展大病的保障工作，前一段國務辦專門發(fā)了一個文，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中拿出一定資金購買大病保險。要逐漸圍繞著這些重大疾病，在進一步保障基本醫(yī)?；A上，實行補充保險，努力緩解因病返貧、因病致貧。

　　2012年國務院發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》中提出要在全國范圍內(nèi)積極推行總額預付等新型付費方式，增強醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。但是各地醫(yī)保實施總額預付制度以后，出現(xiàn)了一系列有關(guān)醫(yī)院推諉醫(yī)保病人的現(xiàn)象。

　　“目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保管理主要強調(diào)醫(yī)療保險基金平衡問題，一方面隨意擴大報銷范圍、提高報銷比例；另一方面簡單地核定"總額包干限額"，造成醫(yī)院接收醫(yī)保病人越多，反而可能要承擔更多的醫(yī)保結(jié)算損失。醫(yī)院則采取應對手段，盡量少收醫(yī)保病人。二者博弈的結(jié)果是患者費用負擔不一定減輕，但就醫(yī)更加困難。”國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應亞珍對本報表示。

　　政府投入巨大財力建立的全民醫(yī)保制度，一定程度上緩解了“看病貴”困境。政府投入到全民醫(yī)保的費用一直在增加，在國務院印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中，要求城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準提高到每人每年280元，城鄉(xiāng)居民個人繳費水平相應提高，同時要求城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別提高到70%和75%。

　　“醫(yī)保的快速覆蓋和保障水平的快速提高已經(jīng)釋放了需求，刺激費用快速上漲，控制醫(yī)藥費用快速上漲近年已經(jīng)成為重點任務。”北京市衛(wèi)生局副局長鐘東波說。

　　全民醫(yī)保的實現(xiàn)和補償水平的提高，導致了醫(yī)療費用和醫(yī)保資金支出的過快增長，削弱了醫(yī)保的保障力度。為遏制醫(yī)保資金支出過快增長勢頭，穩(wěn)定醫(yī)保保障水平，國務院要求采用醫(yī)?？傤~預付方式，遏制醫(yī)保資金的過快增長。

　　未來醫(yī)改大挑戰(zhàn)：醫(yī)保管理體制改革
 

　　“醫(yī)療資源配置不合理，基層首診、分級醫(yī)療、急慢分治不到位，是我國醫(yī)療服務體系突出的結(jié)構(gòu)性問題，也是看病難和貴的重要原因之一。但是作為實現(xiàn)這一目標的重要的需求管理政策工具——醫(yī)療保障制度，卻不掌握在衛(wèi)生部門手中，兩部門的認識和努力差距甚遠。”鐘東波表示。

　　如何通過醫(yī)保政策來解決當前看病難、看病貴的問題？目前三大醫(yī)保制度覆蓋人群不同，籌資機制和待遇水平也有較大差異。然而，在城鎮(zhèn)化、居民遷徙頻繁的社會發(fā)展大背景下，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、重復參?，F(xiàn)象突出、醫(yī)?；鸸芾沓杀靖叩葐栴}，逐步凸顯。

　　今年全國兩會上，國務院秘書長馬凱作《關(guān)于國務院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案的說明》時，就提到三大醫(yī)保將“由一個部門承擔”。3月28日，國務院辦公廳發(fā)布關(guān)于實施《國務院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》任務分工的通知，又提出要在2013年6月底前，限期完成“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責”。

　　多年來，衛(wèi)生部門不懈建議，希望統(tǒng)籌管理醫(yī)療保險和醫(yī)療服務，并認為這有助于打破醫(yī)療服務信息不對稱的“桎梏”，既節(jié)約管理成本，又能設計更為科學的醫(yī)保支付手段，倒逼醫(yī)療機構(gòu)為患者采用更適宜的治療手段，控制醫(yī)療費用。

　　“關(guān)于三保合一的事情至今沒有下文。”一位醫(yī)保專家表示。

　　時任國務院醫(yī)改辦主任孫志剛曾表示，未來醫(yī)改大挑戰(zhàn)是醫(yī)保管理體制改革。

　　除此之外，中國的藥品改革剛剛拉開帷幕，以葛蘭素史克事件開頭的藥品專項整頓也已啟動。