神木模式懸空 陜西醫(yī)改主推子長“平價醫(yī)院”模式

　　自2009年4月國務(wù)院發(fā)布新醫(yī)改方案至今已快5年，陜西醫(yī)改作為“中國醫(yī)改的樣本”一直備受關(guān)注，而其號稱“全民免費醫(yī)療”的神木模式更是萬眾矚目的焦點。

　　不過，《華夏時報》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于煤炭價格下滑導(dǎo)致縣財政收入大幅減少，曾紅極一時的神木模式目前已經(jīng)難以為繼。眼下在陜西各縣市大行其道的，是以依靠財政資金補助來打造平價醫(yī)院的子長模式。不過，隨著改革的深入，子長模式如今在人事制度、收入分配等方面也遇到了瓶頸，急需進(jìn)一步的改革深化。

　　神木模式考問
 

　　陜西醫(yī)改探索始于2006年，2008年開始啟動，首先選擇子長、神木、府谷、鎮(zhèn)安、閻良5個縣(市、區(qū))作為省級綜合醫(yī)療改革試點。在縣級公立醫(yī)院改革試點取得成效后開始擴(kuò)大試點范圍，2012年起在全省107個縣內(nèi)全面鋪開。

　　其間出現(xiàn)的神木“全民免費醫(yī)療”模式因頗具“霸氣”、“豪情”等個性色彩在國內(nèi)曾引發(fā)不小的轟動，但至今仍爭議不斷。支持者認(rèn)為神木醫(yī)改模式建立起城鄉(xiāng)一體基本醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民平等，不僅打破城鄉(xiāng)、干群的身份限制，實行統(tǒng)一的醫(yī)療制度也打破公立醫(yī)院壟斷，形成競爭性醫(yī)療服務(wù)市場。而質(zhì)疑者則認(rèn)為其住院服務(wù)門檻較低，易致“小病大醫(yī)”等公民道德風(fēng)險，同時其他地區(qū)因經(jīng)濟(jì)水平、財政、醫(yī)療服務(wù)市場格局等因素難以復(fù)制，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)源單一不可持續(xù)，未來財政壓力大等。

　　眼下，這些當(dāng)年的質(zhì)疑在神木地區(qū)資源經(jīng)濟(jì)、民間借貸出現(xiàn)危機之后已經(jīng)一一成為現(xiàn)實。《華夏時報》記者多次在當(dāng)?shù)夭稍L中了解到，財政減收和民貸崩盤幾乎在今年終結(jié)了全民免費醫(yī)療。

　　“神木的醫(yī)改模式是典型的公共財政‘補需方’，通過公共財政兜底來實現(xiàn)居民醫(yī)療保障水平的提高。”一位長期觀察陜西醫(yī)改的人士稱。據(jù)介紹，神木醫(yī)改模式的框架為：對農(nóng)民、居民、企事業(yè)單位職工、公務(wù)員等都實行統(tǒng)一的醫(yī)療制度，門診和住院費用報銷設(shè)置恰當(dāng)?shù)钠鸶毒€、報銷比重和封頂線。同時神木還推進(jìn)醫(yī)保供方付費方式改革：基本按服務(wù)人次付費，以少量單病種付費為輔，一次提高報銷標(biāo)準(zhǔn)，個人從起付線200元高可至30萬元，提高后統(tǒng)籌不足的部分全部由政府財政補貼。

　　目前，煤炭業(yè)遇冷之后，神木縣接連出現(xiàn)的財政減收、煤老板“跑路”、民間借貸崩盤、商人負(fù)債自殺等消息，以使這項從2009年3月至今一直行進(jìn)在爭議聲中的醫(yī)改措施在兩個多月前遭遇多次“取消”傳言。神木縣醫(yī)院大廳內(nèi)，一對手里都拎著兩個裝滿藥品的塑料袋的夫婦對記者說：“趁著現(xiàn)在還能報先多開點兒藥。”

　　子長模式“當(dāng)紅”

　　《華夏時報》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陜西醫(yī)改推進(jìn)過程中遵循了自下而上、從點到面的改革路徑，基層醫(yī)改是重心，并采用了先給予試點各縣一定自主空間允許其各自創(chuàng)新探索，綜合考量后選擇易于借鑒的模式進(jìn)行推廣復(fù)制。幾年間涌現(xiàn)的神木縣“全民免費醫(yī)療”模式、子長縣“平價醫(yī)院”、鎮(zhèn)安“基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革”模式當(dāng)時可謂引領(lǐng)全國風(fēng)氣之先，但對陜西來說這更多是一個甄別選擇的過程，希望通過試點尋找能夠推而廣之的示范以及醫(yī)改發(fā)展的路徑。

　　而在約兩年前陜西開始擴(kuò)大基層醫(yī)改時，具轟動效應(yīng)的神木縣“全民免費醫(yī)療”模式事實上已遭孤立，據(jù)了解，當(dāng)時陜西省內(nèi)對神木模式高的評價是“神木醫(yī)改給全國百強縣樹立了榜樣”，但更多的意見是其模式無法供其他地區(qū)借鑒推廣。在此情況下，子長縣“平價醫(yī)院”模式脫穎而出，成為陜西乃至全國的示范推廣樣板。

　　2012年，子長醫(yī)改模式獲得第六屆“中國地方政府創(chuàng)新獎”高獎項——優(yōu)勝獎。與神木“補需方”相比，陜西子長縣醫(yī)改的“平價醫(yī)院”模式可被視作“補供方”，其改革路徑簡而言之就是政府通過財政投入負(fù)擔(dān)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購置、人員工資等，改變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，讓公立醫(yī)院完全回歸公益屬性。

　　此種模式由于命中醫(yī)藥體制改革的核心要害，兩年前被作為陜西省全面推廣基層醫(yī)改的示范。“我們提出的目標(biāo)是實現(xiàn)患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院和政府‘四滿意’，這就不能純粹靠財政投入，而是在全面改革縣域醫(yī)藥衛(wèi)生體制基礎(chǔ)上，再借助一定財政支持來釋放效果。”子長縣醫(yī)改辦主任靳曉宏對《華夏時報》記者表示。

　　在子長縣藥品配送中心，其負(fù)責(zé)人不斷拿起一個個藥品向記者展示該中心成立四年多的成果：“比如這個單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液，醫(yī)改前是126元，醫(yī)改后45元，骨肽醫(yī)改前27元，醫(yī)改后3.5元，奧硝唑醫(yī)改前價29.5元，醫(yī)改后價5元……”

　　數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)改這幾年里，子長縣就醫(yī)人數(shù)增長104.15%，藥品費用下降37.9%。，僅藥品集中采購一項，每年省出1000多萬元，而縣政府每年醫(yī)改硬性支出約2900萬元。

　　仍需政策繼續(xù)“下沉”

　　盡管其獲得了廣泛的認(rèn)同，但子長醫(yī)改模式今年也遭遇到了政策瓶頸——在縣基層，人事制度、收入分配等方方面面，政策已幾乎再無騰挪空間，這從延安市率先實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后意想不到地給縣域醫(yī)改造成的沖擊中就可見一斑。

　　據(jù)《華夏時報》記者調(diào)查，以子長縣為例，原本新農(nóng)合政策為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷起付線標(biāo)準(zhǔn)80元，報銷比例為90% ，門診統(tǒng)籌人均60元以家庭為單位封頂，報銷比例80%戶內(nèi)通用。

　　延安市實施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后，全市統(tǒng)一為門診單次費用50元以上報50%，一次不超過50元，“鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診大部分花費是單次25元左右，這意味原先能報的現(xiàn)在都報不成了，老百姓為了能報就只好往上一級醫(yī)院跑。”一位衛(wèi)生所負(fù)責(zé)人分析。數(shù)據(jù)顯示，子長縣去年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)門診、住院量占全縣總量32%，2013年以來這一數(shù)字已經(jīng)下降至18%，原本成效顯著的分級診療遭遇倒退。

　　“5年來我們救活了縣級醫(yī)療體系，但現(xiàn)在感覺有點兒走不動了。”靳曉宏對本報記者說，“因為縣級能用的政策基本用盡了，如果政策不繼續(xù)下沉，縣里沒有相應(yīng)自主權(quán)，醫(yī)改的連續(xù)性就很難說了。”