解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折30例體會

　 　作者：單軍標,葛新龍,王利紅　　作者單位：322100 浙江東陽，東陽市人民醫(yī)院骨科

　　【關鍵詞】 解剖型鎖定鋼板;股骨粗隆間骨折
　　股骨粗隆間骨折，多見于老年人。由于老年人常伴有骨質疏松和各種慢性疾病，體質差，各臟器功能均衰退，為避免長期臥床的各種并發(fā)癥，減少髖關節(jié)內翻畸形，盡早恢復肢體功能，手術治療已成為。解剖型鎖定鋼板是近年開始使用的內固定材料。本院自2008年3月—2010年9月使用該方法治療股骨粗隆間骨折30例，療效滿意，現報告如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料本組30例，男14例，女16例;年齡32~94歲，平均75歲。致傷原因：跌傷28例，車禍傷1例，高處墜落傷1例，均為新鮮閉合性骨折。合并糖尿病5例，高血壓病12例，慢性肺病18例。按Evan's分型法[1] Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。受傷至就診時間1~24h，平均3h。術前患肢制動，預防腫脹及抗凝止痛，治療各種內科疾病，控制血糖、血壓，調理全身情況。
　　1.2手術方法采用全麻或硬膜外麻醉，26例全麻，4例硬麻。麻醉成功后，取仰臥位，患髖墊高，以便于C臂機透視。手法復位： 牽引患肢糾正短縮畸形，通過調整髖關節(jié)屈伸度，糾正前后移位，患肢外展內旋，C臂機透視，若位置欠佳，存在髖內外翻，則通過粗隆外側，沿股骨頸打入1枚斯氏針，行撬撥復位，C臂機透視指引，直至位置滿意。常規(guī)消毒鋪巾，取大粗隆外側切口進入，劈開股外側肌，顯露大粗隆外側頂點，將合適長度國產解剖型鎖定鋼板，置于股骨近端正外側，鋼板頂端與大粗隆外側頂點基本相平齊。C臂機透視鋼板位置滿意，先打入1枚近端導針，側位透視，若位置良好，則打入另2枚導針，若位置偏前或偏后，則取下導向器，保留導針，調整鋼板前傾角，安裝好另1枚導針導向器，置入導針，再次側位透視導針位置滿意后，拔除第1枚導針，重新安裝導向器，置入另2枚導針。盡量將鋼板緊貼股骨近端，可先用1枚普通螺釘固定鋼板遠端，再依次置入3枚近端鎖定螺釘，3枚遠端鎖定螺釘。再次C臂機透視骨折復位滿意鋼板位置良好后，置引流管1條，逐層關閉切口，小粗隆骨折一般不做處理。術后常規(guī)抗生素治療5天，補充血漿、白蛋白，用利伐沙斑抗凝2周，48h拔除引流管。疼痛能忍受即開始患肢肌肉等長收縮訓練，并逐漸增加強度，過渡到踝、膝、髖關節(jié)屈伸訓練，允許患者在床上行患肢各關節(jié)活動。一般4周后可扶拐不負重活動，8周后輕度負重，12周后負重行走。若小粗隆游離，股骨近端內側缺乏支撐應適當延緩患肢負重時間，以免鎖定螺釘松動導致髖內翻。
　　2結果

　　本組30例隨訪時間3~30個月，平均12個月，30例均獲骨折愈合。髖關節(jié)功能評定，按董紀元等[2]制定的療效標準。優(yōu)20例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率90%。無切口感染，無髖關節(jié)僵硬。鋼板斷裂1例，但未出現骨折移位，仍獲骨折愈合。鎖定螺釘松動2例，3例出現輕度髖內翻。
　　3討論

　　3.1解剖型鎖定鋼板內固定的優(yōu)點股骨近端解剖型鎖定鋼板與其他內固定系統(tǒng)比較，設計上更符合髖關節(jié)負重生物力學要求[3]：(1)頸內螺釘經股骨矩與頭內壓力骨小梁堅固固定。(2)頸內3枚固定螺釘成三角形支撐固定，分擔了載荷，具有很高的強度及抗扭轉能力。(3)鋼板近端鎖定螺釘與遠端鎖定螺釘形成一個內固定支架，整體橋接固定骨折，采用鎖定螺釘設計使鋼板與螺釘形成一個整體，對骨質疏松性老年人骨折尤為適宜，鋼板螺釘不易松動拔出。固定完成以后立即形成一個穩(wěn)定系統(tǒng)，可以早期行功能鍛煉，減少臥床時間，預防長期臥床并發(fā)癥發(fā)生。目前對股骨粗隆間骨折的治療已形成共識，即早期手術、功能鍛煉及負重。骨科內植物的更新改進，使臨床醫(yī)生選擇內固定方式時有了更多機會。既往被認為治療髖部骨折金標準的DHS系統(tǒng)，現也正接受挑戰(zhàn)。多數人主張髓內固定[4]，認為其手術創(chuàng)傷小，固定相對牢固可靠。但筆者認為髓內固定也有一定局限性，對粗隆部粉碎骨折或呈前后縱向骨折的病人，雖然也能置入髓內釘，但由于放置近端鎖釘的部位粉碎骨折，外側皮質失去支撐，即使近端鎖釘置入股骨頸，也不能達到穩(wěn)定固定。另外髓內固定很難依靠外加的螺釘固定可能復位的分離移位較大的骨折塊。因此術后復查X線片常不能達到滿意的結果。選擇使用解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，可按照一般鋼板固定治療骨折的方法，將骨折復位臨時固定，可借助螺釘固定前后移位的骨折塊，使骨折達到解剖復位。由于釘板分開，連接靈活，操作簡單，且一切均在直視下操作，可避免髓內系統(tǒng)固定時置釘困難的問題。
　　3.2手術治療體會股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，近端3枚鎖釘正確置入是手術成功的關鍵。放置鋼板以前將骨折復位，能做臨時固定則做臨時固定，不能做臨時固定的，必須維持骨折于滿意的位置。有明顯前后不穩(wěn)定者，可以前后位螺釘固定，有較大碎骨塊者，將骨塊復位后用螺釘固定。放置鋼板時，應將鋼板置于股骨近端正外側適當高度，即經透視明確，可以輕易置入3枚近端鎖釘的位置。一般鋼板頂端與大粗隆外側頂點的高度相平齊?？梢愿鶕w位，任意置入3枚導針中的1枚，C臂機透視，若位置不佳，取下導向器，保留導針，將鋼板做前后傾調整，可參照第1枚導針的位置，一般一次即可調至恰當位置，安裝好另一枚鎖釘導向器，置入導針，C臂機透視位置良好，再置入第2枚導針，后將第1枚作為參照的導針取下，重新安裝導向器置入導針。這樣可確保3枚導針均位于良好的位置，依此置入鎖定螺釘，也可確保位于良好位置。為便于鋼板緊貼骨骼，可于骨折遠端置入1枚普通螺釘。由于是粗隆部骨折，筆者認為近端鎖定螺釘的長度無需按空心螺釘治療股骨頸骨折的要求，螺釘位于股骨頭下0.5cm，只要穿過骨質線能達到穩(wěn)定固定即可。對于移位的小粗隆骨折，一般不作處理，通過觀察發(fā)現小粗隆骨折移位后仍能愈合，并且對髖關節(jié)功能影響不大。
　　【參考文獻】
　　[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學,第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006:708-709.

　　[2] 董紀元,李國宏,胡永成，等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期治療分析.中華骨科雜志，2000,20(8)：476-479.

　　[3] 張棟,丁盼,陳海濤，等.解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆骨折26例.廣西中醫(yī)學院學報，2009,12(3):7-8.

　　[4] 李曉林,金永明,楊迪.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療轉子間骨折.浙江醫(yī)學，2008,(7)：708-710.