解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折30例體會(huì)

　 　作者：?jiǎn)诬姌?biāo),葛新龍,王利紅　　作者單位：322100 浙江東陽(yáng)，東陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科

　　【關(guān)鍵詞】 解剖型鎖定鋼板;股骨粗隆間骨折
　　股骨粗隆間骨折，多見(jiàn)于老年人。由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松和各種慢性疾病，體質(zhì)差，各臟器功能均衰退，為避免長(zhǎng)期臥床的各種并發(fā)癥，減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，盡早恢復(fù)肢體功能，手術(shù)治療已成為。解剖型鎖定鋼板是近年開(kāi)始使用的內(nèi)固定材料。本院自2008年3月—2010年9月使用該方法治療股骨粗隆間骨折30例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料本組30例，男14例，女16例;年齡32~94歲，平均75歲。致傷原因：跌傷28例，車(chē)禍傷1例，高處墜落傷1例，均為新鮮閉合性骨折。合并糖尿病5例，高血壓病12例，慢性肺病18例。按Evan's分型法[1] Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。受傷至就診時(shí)間1~24h，平均3h。術(shù)前患肢制動(dòng)，預(yù)防腫脹及抗凝止痛，治療各種內(nèi)科疾病，控制血糖、血壓，調(diào)理全身情況。
　　1.2手術(shù)方法采用全麻或硬膜外麻醉，26例全麻，4例硬麻。麻醉成功后，取仰臥位，患髖墊高，以便于C臂機(jī)透視。手法復(fù)位： 牽引患肢糾正短縮畸形，通過(guò)調(diào)整髖關(guān)節(jié)屈伸度，糾正前后移位，患肢外展內(nèi)旋，C臂機(jī)透視，若位置欠佳，存在髖內(nèi)外翻，則通過(guò)粗隆外側(cè)，沿股骨頸打入1枚斯氏針，行撬撥復(fù)位，C臂機(jī)透視指引，直至位置滿(mǎn)意。常規(guī)消毒鋪巾，取大粗隆外側(cè)切口進(jìn)入，劈開(kāi)股外側(cè)肌，顯露大粗隆外側(cè)頂點(diǎn)，將合適長(zhǎng)度國(guó)產(chǎn)解剖型鎖定鋼板，置于股骨近端正外側(cè)，鋼板頂端與大粗隆外側(cè)頂點(diǎn)基本相平齊。C臂機(jī)透視鋼板位置滿(mǎn)意，先打入1枚近端導(dǎo)針，側(cè)位透視，若位置良好，則打入另2枚導(dǎo)針，若位置偏前或偏后，則取下導(dǎo)向器，保留導(dǎo)針，調(diào)整鋼板前傾角，安裝好另1枚導(dǎo)針導(dǎo)向器，置入導(dǎo)針，再次側(cè)位透視導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后，拔除第1枚導(dǎo)針，重新安裝導(dǎo)向器，置入另2枚導(dǎo)針。盡量將鋼板緊貼股骨近端，可先用1枚普通螺釘固定鋼板遠(yuǎn)端，再依次置入3枚近端鎖定螺釘，3枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘。再次C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意鋼板位置良好后，置引流管1條，逐層關(guān)閉切口，小粗隆骨折一般不做處理。術(shù)后常規(guī)抗生素治療5天，補(bǔ)充血漿、白蛋白，用利伐沙斑抗凝2周，48h拔除引流管。疼痛能忍受即開(kāi)始患肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，并逐漸增加強(qiáng)度，過(guò)渡到踝、膝、髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，允許患者在床上行患肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)。一般4周后可扶拐不負(fù)重活動(dòng)，8周后輕度負(fù)重，12周后負(fù)重行走。若小粗隆游離，股骨近端內(nèi)側(cè)缺乏支撐應(yīng)適當(dāng)延緩患肢負(fù)重時(shí)間，以免鎖定螺釘松動(dòng)導(dǎo)致髖內(nèi)翻。
　　2結(jié)果

　　本組30例隨訪(fǎng)時(shí)間3~30個(gè)月，平均12個(gè)月，30例均獲骨折愈合。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定，按董紀(jì)元等[2]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)20例，良7例，可3例，差0例，優(yōu)良率90%。無(wú)切口感染，無(wú)髖關(guān)節(jié)僵硬。鋼板斷裂1例，但未出現(xiàn)骨折移位，仍獲骨折愈合。鎖定螺釘松動(dòng)2例，3例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻。
　　3討論

　　3.1解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)股骨近端解剖型鎖定鋼板與其他內(nèi)固定系統(tǒng)比較，設(shè)計(jì)上更符合髖關(guān)節(jié)負(fù)重生物力學(xué)要求[3]：(1)頸內(nèi)螺釘經(jīng)股骨矩與頭內(nèi)壓力骨小梁堅(jiān)固固定。(2)頸內(nèi)3枚固定螺釘成三角形支撐固定，分擔(dān)了載荷，具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力。(3)鋼板近端鎖定螺釘與遠(yuǎn)端鎖定螺釘形成一個(gè)內(nèi)固定支架，整體橋接固定骨折，采用鎖定螺釘設(shè)計(jì)使鋼板與螺釘形成一個(gè)整體，對(duì)骨質(zhì)疏松性老年人骨折尤為適宜，鋼板螺釘不易松動(dòng)拔出。固定完成以后立即形成一個(gè)穩(wěn)定系統(tǒng)，可以早期行功能鍛煉，減少臥床時(shí)間，預(yù)防長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥發(fā)生。目前對(duì)股骨粗隆間骨折的治療已形成共識(shí)，即早期手術(shù)、功能鍛煉及負(fù)重。骨科內(nèi)植物的更新改進(jìn)，使臨床醫(yī)生選擇內(nèi)固定方式時(shí)有了更多機(jī)會(huì)。既往被認(rèn)為治療髖部骨折金標(biāo)準(zhǔn)的DHS系統(tǒng)，現(xiàn)也正接受挑戰(zhàn)。多數(shù)人主張髓內(nèi)固定[4]，認(rèn)為其手術(shù)創(chuàng)傷小，固定相對(duì)牢固可靠。但筆者認(rèn)為髓內(nèi)固定也有一定局限性，對(duì)粗隆部粉碎骨折或呈前后縱向骨折的病人，雖然也能置入髓內(nèi)釘，但由于放置近端鎖釘?shù)牟课环鬯楣钦?，外?cè)皮質(zhì)失去支撐，即使近端鎖釘置入股骨頸，也不能達(dá)到穩(wěn)定固定。另外髓內(nèi)固定很難依靠外加的螺釘固定可能復(fù)位的分離移位較大的骨折塊。因此術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片常不能達(dá)到滿(mǎn)意的結(jié)果。選擇使用解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，可按照一般鋼板固定治療骨折的方法，將骨折復(fù)位臨時(shí)固定，可借助螺釘固定前后移位的骨折塊，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位。由于釘板分開(kāi)，連接靈活，操作簡(jiǎn)單，且一切均在直視下操作，可避免髓內(nèi)系統(tǒng)固定時(shí)置釘困難的問(wèn)題。
　　3.2手術(shù)治療體會(huì)股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折，近端3枚鎖釘正確置入是手術(shù)成功的關(guān)鍵。放置鋼板以前將骨折復(fù)位，能做臨時(shí)固定則做臨時(shí)固定，不能做臨時(shí)固定的，必須維持骨折于滿(mǎn)意的位置。有明顯前后不穩(wěn)定者，可以前后位螺釘固定，有較大碎骨塊者，將骨塊復(fù)位后用螺釘固定。放置鋼板時(shí)，應(yīng)將鋼板置于股骨近端正外側(cè)適當(dāng)高度，即經(jīng)透視明確，可以輕易置入3枚近端鎖釘?shù)奈恢谩Ｒ话沅摪屙敹伺c大粗隆外側(cè)頂點(diǎn)的高度相平齊。可以根據(jù)體位，任意置入3枚導(dǎo)針中的1枚，C臂機(jī)透視，若位置不佳，取下導(dǎo)向器，保留導(dǎo)針，將鋼板做前后傾調(diào)整，可參照第1枚導(dǎo)針的位置，一般一次即可調(diào)至恰當(dāng)位置，安裝好另一枚鎖釘導(dǎo)向器，置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視位置良好，再置入第2枚導(dǎo)針，后將第1枚作為參照的導(dǎo)針取下，重新安裝導(dǎo)向器置入導(dǎo)針。這樣可確保3枚導(dǎo)針均位于良好的位置，依此置入鎖定螺釘，也可確保位于良好位置。為便于鋼板緊貼骨骼，可于骨折遠(yuǎn)端置入1枚普通螺釘。由于是粗隆部骨折，筆者認(rèn)為近端鎖定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度無(wú)需按空心螺釘治療股骨頸骨折的要求，螺釘位于股骨頭下0.5cm，只要穿過(guò)骨質(zhì)線(xiàn)能達(dá)到穩(wěn)定固定即可。對(duì)于移位的小粗隆骨折，一般不作處理，通過(guò)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)小粗隆骨折移位后仍能愈合，并且對(duì)髖關(guān)節(jié)功能影響不大。
　　【參考文獻(xiàn)】
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　　[4] 李曉林,金永明,楊迪.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療轉(zhuǎn)子間骨折.浙江醫(yī)學(xué)，2008,(7)：708-710.