作者:?jiǎn)诬姌?biāo),葛新龍,王利紅 作者單位:322100 浙江東陽(yáng),東陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科
【關(guān)鍵詞】 解剖型鎖定鋼板;股骨粗隆間骨折
股骨粗隆間骨折,多見(jiàn)于老年人。由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松和各種慢性疾病,體質(zhì)差,各臟器功能均衰退,為避免長(zhǎng)期臥床的各種并發(fā)癥,減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形,盡早恢復(fù)肢體功能,手術(shù)治療已成為。解剖型鎖定鋼板是近年開(kāi)始使用的內(nèi)固定材料。本院自2008年3月—2010年9月使用該方法治療股骨粗隆間骨折30例,療效滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組30例,男14例,女16例;年齡32~94歲,平均75歲。致傷原因:跌傷28例,車(chē)禍傷1例,高處墜落傷1例,均為新鮮閉合性骨折。合并糖尿病5例,高血壓病12例,慢性肺病18例。按Evan's分型法[1] Ⅰ型2例,Ⅱ型12例,Ⅲ型10例,Ⅳ型6例。受傷至就診時(shí)間1~24h,平均3h。術(shù)前患肢制動(dòng),預(yù)防腫脹及抗凝止痛,治療各種內(nèi)科疾病,控制血糖、血壓,調(diào)理全身情況。
1.2手術(shù)方法采用全麻或硬膜外麻醉,26例全麻,4例硬麻。麻醉成功后,取仰臥位,患髖墊高,以便于C臂機(jī)透視。手法復(fù)位: 牽引患肢糾正短縮畸形,通過(guò)調(diào)整髖關(guān)節(jié)屈伸度,糾正前后移位,患肢外展內(nèi)旋,C臂機(jī)透視,若位置欠佳,存在髖內(nèi)外翻,則通過(guò)粗隆外側(cè),沿股骨頸打入1枚斯氏針,行撬撥復(fù)位,C臂機(jī)透視指引,直至位置滿(mǎn)意。常規(guī)消毒鋪巾,取大粗隆外側(cè)切口進(jìn)入,劈開(kāi)股外側(cè)肌,顯露大粗隆外側(cè)頂點(diǎn),將合適長(zhǎng)度國(guó)產(chǎn)解剖型鎖定鋼板,置于股骨近端正外側(cè),鋼板頂端與大粗隆外側(cè)頂點(diǎn)基本相平齊。C臂機(jī)透視鋼板位置滿(mǎn)意,先打入1枚近端導(dǎo)針,側(cè)位透視,若位置良好,則打入另2枚導(dǎo)針,若位置偏前或偏后,則取下導(dǎo)向器,保留導(dǎo)針,調(diào)整鋼板前傾角,安裝好另1枚導(dǎo)針導(dǎo)向器,置入導(dǎo)針,再次側(cè)位透視導(dǎo)針位置滿(mǎn)意后,拔除第1枚導(dǎo)針,重新安裝導(dǎo)向器,置入另2枚導(dǎo)針。盡量將鋼板緊貼股骨近端,可先用1枚普通螺釘固定鋼板遠(yuǎn)端,再依次置入3枚近端鎖定螺釘,3枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘。再次C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意鋼板位置良好后,置引流管1條,逐層關(guān)閉切口,小粗隆骨折一般不做處理。術(shù)后常規(guī)抗生素治療5天,補(bǔ)充血漿、白蛋白,用利伐沙斑抗凝2周,48h拔除引流管。疼痛能忍受即開(kāi)始患肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,并逐漸增加強(qiáng)度,過(guò)渡到踝、膝、髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練,允許患者在床上行患肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)。一般4周后可扶拐不負(fù)重活動(dòng),8周后輕度負(fù)重,12周后負(fù)重行走。若小粗隆游離,股骨近端內(nèi)側(cè)缺乏支撐應(yīng)適當(dāng)延緩患肢負(fù)重時(shí)間,以免鎖定螺釘松動(dòng)導(dǎo)致髖內(nèi)翻。
2結(jié)果
本組30例隨訪(fǎng)時(shí)間3~30個(gè)月,平均12個(gè)月,30例均獲骨折愈合。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定,按董紀(jì)元等[2]制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)20例,良7例,可3例,差0例,優(yōu)良率90%。無(wú)切口感染,無(wú)髖關(guān)節(jié)僵硬。鋼板斷裂1例,但未出現(xiàn)骨折移位,仍獲骨折愈合。鎖定螺釘松動(dòng)2例,3例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻。
3討論
3.1解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)股骨近端解剖型鎖定鋼板與其他內(nèi)固定系統(tǒng)比較,設(shè)計(jì)上更符合髖關(guān)節(jié)負(fù)重生物力學(xué)要求[3]:(1)頸內(nèi)螺釘經(jīng)股骨矩與頭內(nèi)壓力骨小梁堅(jiān)固固定。(2)頸內(nèi)3枚固定螺釘成三角形支撐固定,分擔(dān)了載荷,具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力。(3)鋼板近端鎖定螺釘與遠(yuǎn)端鎖定螺釘形成一個(gè)內(nèi)固定支架,整體橋接固定骨折,采用鎖定螺釘設(shè)計(jì)使鋼板與螺釘形成一個(gè)整體,對(duì)骨質(zhì)疏松性老年人骨折尤為適宜,鋼板螺釘不易松動(dòng)拔出。固定完成以后立即形成一個(gè)穩(wěn)定系統(tǒng),可以早期行功能鍛煉,減少臥床時(shí)間,預(yù)防長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥發(fā)生。目前對(duì)股骨粗隆間骨折的治療已形成共識(shí),即早期手術(shù)、功能鍛煉及負(fù)重。骨科內(nèi)植物的更新改進(jìn),使臨床醫(yī)生選擇內(nèi)固定方式時(shí)有了更多機(jī)會(huì)。既往被認(rèn)為治療髖部骨折金標(biāo)準(zhǔn)的DHS系統(tǒng),現(xiàn)也正接受挑戰(zhàn)。多數(shù)人主張髓內(nèi)固定[4],認(rèn)為其手術(shù)創(chuàng)傷小,固定相對(duì)牢固可靠。但筆者認(rèn)為髓內(nèi)固定也有一定局限性,對(duì)粗隆部粉碎骨折或呈前后縱向骨折的病人,雖然也能置入髓內(nèi)釘,但由于放置近端鎖釘?shù)牟课环鬯楣钦?,外?cè)皮質(zhì)失去支撐,即使近端鎖釘置入股骨頸,也不能達(dá)到穩(wěn)定固定。另外髓內(nèi)固定很難依靠外加的螺釘固定可能復(fù)位的分離移位較大的骨折塊。因此術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片常不能達(dá)到滿(mǎn)意的結(jié)果。選擇使用解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折,可按照一般鋼板固定治療骨折的方法,將骨折復(fù)位臨時(shí)固定,可借助螺釘固定前后移位的骨折塊,使骨折達(dá)到解剖復(fù)位。由于釘板分開(kāi),連接靈活,操作簡(jiǎn)單,且一切均在直視下操作,可避免髓內(nèi)系統(tǒng)固定時(shí)置釘困難的問(wèn)題。
3.2手術(shù)治療體會(huì)股骨近端解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折,近端3枚鎖釘正確置入是手術(shù)成功的關(guān)鍵。放置鋼板以前將骨折復(fù)位,能做臨時(shí)固定則做臨時(shí)固定,不能做臨時(shí)固定的,必須維持骨折于滿(mǎn)意的位置。有明顯前后不穩(wěn)定者,可以前后位螺釘固定,有較大碎骨塊者,將骨塊復(fù)位后用螺釘固定。放置鋼板時(shí),應(yīng)將鋼板置于股骨近端正外側(cè)適當(dāng)高度,即經(jīng)透視明確,可以輕易置入3枚近端鎖釘?shù)奈恢谩R话沅摪屙敹伺c大粗隆外側(cè)頂點(diǎn)的高度相平齊。可以根據(jù)體位,任意置入3枚導(dǎo)針中的1枚,C臂機(jī)透視,若位置不佳,取下導(dǎo)向器,保留導(dǎo)針,將鋼板做前后傾調(diào)整,可參照第1枚導(dǎo)針的位置,一般一次即可調(diào)至恰當(dāng)位置,安裝好另一枚鎖釘導(dǎo)向器,置入導(dǎo)針,C臂機(jī)透視位置良好,再置入第2枚導(dǎo)針,后將第1枚作為參照的導(dǎo)針取下,重新安裝導(dǎo)向器置入導(dǎo)針。這樣可確保3枚導(dǎo)針均位于良好的位置,依此置入鎖定螺釘,也可確保位于良好位置。為便于鋼板緊貼骨骼,可于骨折遠(yuǎn)端置入1枚普通螺釘。由于是粗隆部骨折,筆者認(rèn)為近端鎖定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度無(wú)需按空心螺釘治療股骨頸骨折的要求,螺釘位于股骨頭下0.5cm,只要穿過(guò)骨質(zhì)線(xiàn)能達(dá)到穩(wěn)定固定即可。對(duì)于移位的小粗隆骨折,一般不作處理,通過(guò)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)小粗隆骨折移位后仍能愈合,并且對(duì)髖關(guān)節(jié)功能影響不大。
【參考文獻(xiàn)】
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[4] 李曉林,金永明,楊迪.股骨近端解剖型鎖定鋼板治療轉(zhuǎn)子間骨折.浙江醫(yī)學(xué),2008,(7):708-710.