單純內(nèi)固定與結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的比較

　 　作者：倪凌之,端木群力,黃東輝,田坤　　作者單位：浙江杭州，杭州市第三人民醫(yī)院骨科

　　【摘要】 目的探討單純應(yīng)用脛骨近端鎖定鋼板與脛骨近端鎖定鋼板結(jié)合外固定支架治療脛骨平臺(tái)骨折的療效評價(jià)。方法2009年7月—2010年7月，采用脛骨近端鎖定鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折12例，男9例，女3例;年齡22~63歲，平均42.5歲;按Schatzker分型[1]：Ⅴ型8例，Ⅵ型4例;術(shù)中使用前內(nèi)側(cè)切口及前外側(cè)切口，于脛骨內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別置入鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。采用脛骨近端鎖定鋼板結(jié)合外固定支架治療脛骨平臺(tái)骨折8例，男4例，女4例;年齡27~56歲，平均41.5歲;按Schatzker分型：Ⅴ型6例，Ⅵ型2例;術(shù)中先于股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端安置外固定支架，后于脛骨內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別置入鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。結(jié)果單純應(yīng)用脛骨近端鎖定鋼板患者12例患者11例獲得隨訪，所有患者無骨折不愈合或延遲愈合，無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞。膝關(guān)節(jié)功能使用HSS評分法評分72~90分，平均81.0分。外固定支架結(jié)合脛骨近端鎖定鋼板患者8例患者全部獲得隨訪，所有患者無骨折不愈合或延遲愈合，無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞。膝關(guān)節(jié)功能使用HSS評分法評分76~90分，平均83.0分。結(jié)論外固定支架結(jié)合脛骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折較單純應(yīng)用脛骨近端鎖定鋼板，提供了更加穩(wěn)定的固定，防止骨折的二次塌陷，減少手術(shù)并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能滿意。
　　【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折;內(nèi)固定;膝關(guān)節(jié)
　　脛骨平臺(tái)骨折是一種較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前對于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療(主要按Schazker分型為Ⅴ、Ⅵ型的骨折)方法也多種多樣，常用的方法為廣泛暴露雙鋼板固定。由于脛骨平臺(tái)特殊的解剖學(xué)特性，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中復(fù)位困難，且有較多的并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能。筆者于2006年7月—2008年7月，采用武漢康斯泰德科技有限公司生產(chǎn)的外固定支架結(jié)合山東威高公司的脛骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折組8例，并與傳統(tǒng)方法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折組12例比較，臨床隨訪療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　1臨床資料

　　1.1單純內(nèi)固定組

　　1.1.1一般資料本組12例，男9例，女3例：年齡22~63歲，平均42.5歲。致傷原因：車禍傷8例，重物砸傷4例，均為閉合性骨折。所有病例均為新鮮骨折。本組按Schatzker分型：Ⅴ型7例，Ⅵ型5例;急診手術(shù)3例，其余手術(shù)在傷后7~14天之間進(jìn)行，其間8例采用跟骨牽引治療。本組病例均采用山東威高公司的脛骨近端鎖定鋼板。
　　1.1.2術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查特別注意膝部軟組織情況，局部腫脹程度及有無張力性水泡、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況。如軟組織損傷嚴(yán)重，先予行跟骨牽引治療，恢復(fù)干骺端骨折的力線，待腫脹消退后再行手術(shù)。術(shù)前行膝部正、側(cè)位X線片，了解骨折情況，必要時(shí)進(jìn)行CT掃描及三維重建進(jìn)一步了解骨折形態(tài)及骨折塊位置，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。
　　1.1.3手術(shù)方法靜脈符合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)大腿上部扎止血帶，內(nèi)側(cè)劈裂、塌陷為主的骨折選擇前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入;外側(cè)劈裂、塌陷骨折選擇前外側(cè)切口進(jìn)入;雙髁骨折可選前外側(cè)切口，必要時(shí)輔以內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入;正中切口、“Z”形切斷髕腱或翻開髕腱脛骨結(jié)節(jié)附著點(diǎn)進(jìn)入，充分暴露雙髁骨折。通過牽引或翹撥等方法復(fù)位，下部空腔植骨(可用自體骨或人工骨，也可兩者結(jié)合使用)，用1枚直徑1.5mm克氏針在關(guān)節(jié)面下方約0.5cm處平關(guān)節(jié)面穿過作臨時(shí)固定，用1~2枚松質(zhì)骨螺釘平行關(guān)節(jié)面打入，將內(nèi)外側(cè)平臺(tái)固定為一整體，恢復(fù)脛骨平臺(tái)寬度，C臂機(jī)攝片骨折對位對線滿意后，再行鋼板、螺釘內(nèi)固定。骨折復(fù)位后，盡可能修復(fù)保留半月板。術(shù)中常規(guī)探查韌帶損傷情況，一期修復(fù)或重建損傷韌帶。手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)放置負(fù)壓引流。術(shù)后2周開始股四頭肌舒縮鍛煉和進(jìn)行CPM機(jī)功能練習(xí)?；贾?fù)重在3個(gè)月以后。
　　1.2單純內(nèi)固定結(jié)合外固定支架組
　　1.2.1一般資料本組8例，男4例，女4例：年齡27~56歲，平均41.5歲，按Schatzker分型：Ⅴ型6例，Ⅵ型2例;致傷原因：車禍傷4例，重物砸傷2例，墜落傷2例，均為閉合性骨折。所有病例均為新鮮骨折。本組按Schatzker分型：Ⅴ型6例，Ⅵ型2例;急診手術(shù)3例，其余手術(shù)在傷后7~14天之間進(jìn)行，其間4例行跟骨牽引治療。本組病例均采用武漢康斯泰德科技有限公司生產(chǎn)的外固定支架結(jié)合山東威高公司的脛骨近端鎖定鋼板。
　　1.2.2術(shù)前完善各項(xiàng)相關(guān)檢查術(shù)前行膝部正、側(cè)位X線片，了解骨折情況，必要時(shí)進(jìn)行CT掃描及三維重建進(jìn)一步了解骨折形態(tài)及骨折塊位置，MRI檢查了解軟組織損傷情況，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。如軟組織損傷嚴(yán)重，先予行跟骨牽引治療，恢復(fù)干骺端骨折的力線，待腫脹消退后再行手術(shù)。見圖1。圖1

　　1.2.3手術(shù)方法靜脈符合麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)大腿上部扎止血帶，先于股骨近端及脛骨中段正前方各擰入2枚外固定架鋼針，再分別作膝內(nèi)、外側(cè)切口，充分暴露骨折端，安裝外固定支架，牽開骨折嵌插，輔以翹撥復(fù)位，其下予人工骨植骨。電透下見復(fù)位滿意，使用一枚長松質(zhì)骨螺釘自外向內(nèi)于脛骨平臺(tái)下固定骨折塊，將內(nèi)外側(cè)平臺(tái)加壓固定，恢復(fù)平臺(tái)寬度。C臂機(jī)攝片骨折對位對線滿意后，再行內(nèi)外側(cè)支撐鋼板固定。對于交叉韌帶撕脫骨折使用鋼絲抽出固定，修補(bǔ)半月板撕裂，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流。見圖2、圖3。圖2圖3術(shù)后抬高患肢，活動(dòng)踝、髖關(guān)節(jié)預(yù)防血栓，針孔護(hù)理，術(shù)后4周扶雙拐下床活動(dòng)，6周拆除外固定支架，開始被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。12周開始部分至完全負(fù)重。
　　2結(jié)果

　　單純應(yīng)用脛骨近端鎖定鋼板患者12例患者11例獲得隨訪，隨訪時(shí)間4~16個(gè)月，平均10.0個(gè)月。所有患者無骨折不愈合或延遲愈合，無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞。骨折平均愈合3.3個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月的X片檢查對照脛骨平臺(tái)發(fā)生二期塌陷的3例，余8例未發(fā)生二期塌陷及對線不良，膝關(guān)節(jié)屈曲90°~120°。膝關(guān)節(jié)功能使用HSS評分法評分72~90分，平均81.0分。外固定支架結(jié)合脛骨近端鎖定鋼板患者8例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6~16個(gè)月，平均11.0個(gè)月。所有患者無骨折不愈合或延遲愈合，無骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞。骨折平均愈合3.1個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個(gè)月的X片檢查對照脛骨平臺(tái)未發(fā)生二期塌陷及丟失，無對線不良，膝關(guān)節(jié)屈曲95°~125°。膝關(guān)節(jié)功能使用HSS評分法評分76~90分，平均83.0分。結(jié)論：外固定支架結(jié)合脛骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折較單純應(yīng)用脛骨近端鎖定鋼板，提供了更加穩(wěn)定的固定，防止骨折的二次塌陷，減少手術(shù)并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能滿意。
　　3討論

　　3.1脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)目的是重塑脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，重建膝關(guān)節(jié)的相互吻合關(guān)系，糾正下肢的力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定與活動(dòng)。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)癥多見為膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，膝內(nèi)外翻、二次塌陷、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、晚期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后并發(fā)癥的原因：(1)骨折復(fù)位不理想;(2)內(nèi)固定物選擇不當(dāng);(3)植骨不充分;(4)韌帶及半月板處理不當(dāng);(5)術(shù)后功能鍛煉不合理。只要在保護(hù)骨折部血運(yùn)的情況下，盡可能使脛骨平臺(tái)解剖復(fù)位、充分植骨，合適恰當(dāng)?shù)嚷葆斾摪逑鄬?jiān)強(qiáng)固定及早期非負(fù)重下膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練是取得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵[2]。按照AO理論，內(nèi)固定不是持久的替代骨，而是提供暫時(shí)的支撐滿足肢體的正確的位置早期功能鍛煉，并愈合。LISS接骨板采用內(nèi)支架內(nèi)固定的原理，本身沒有復(fù)位功能，良好的復(fù)位是放置鋼板的基礎(chǔ)[3]。筆者發(fā)現(xiàn)，采用外固定支架進(jìn)行牽引復(fù)位，有利于放置鋼板，縮短手術(shù)時(shí)間，效果顯著，減少因復(fù)位而進(jìn)行的軟組織分離。并且有更好的抗剪應(yīng)力作用，可避免或減輕骨折術(shù)后的剪切移位，骨折術(shù)后未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不良及二次塌陷。
　　3.2單純內(nèi)固定與結(jié)合外固定支架治療優(yōu)點(diǎn)有文獻(xiàn)報(bào)道，使用傳統(tǒng)前正中切口雙鋼板內(nèi)固定的方法有較高的術(shù)后皮膚壞死率及感染率，這是由于雙鋼板內(nèi)固定需要較廣泛的內(nèi)側(cè)暴露，皮瓣的剝離范圍廣，易引起軟組織的并發(fā)癥。羅從風(fēng)等[4]報(bào)道使用改良的雙鋼板技術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折取得了良好的效果。其關(guān)鍵還是在于提供穩(wěn)定固定的同時(shí)，減少了對周圍軟組織的損傷。吳富章等報(bào)道使用外固定支架術(shù)中輔助間接復(fù)位是一種有效的方法[5]。另外在術(shù)前跟骨牽引，減少腫脹，保證骨折塊的對位對線的同時(shí)，可以減少對皮膚軟組織的持續(xù)壓迫，大限度保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，手術(shù)在患肢腫脹消退后進(jìn)行，平均11.5天，有利于軟組織的自我修復(fù)，故全部20例患者均未出現(xiàn)切口感染及皮膚壞死等并發(fā)癥。
　　3.3術(shù)后管理遵循“早期活動(dòng)，后期負(fù)重”的原則[6]。關(guān)節(jié)僵直是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后主要并發(fā)癥之一，主要原因是膝關(guān)節(jié)外傷后引起出血、滲血及膝關(guān)節(jié)長期制動(dòng)，損傷股前滑動(dòng)結(jié)構(gòu)，造成股四頭肌與股前滑動(dòng)結(jié)構(gòu)粘連、肌肉萎縮、纖維化?；颊咝g(shù)后4周拆除外固定支架，行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后復(fù)查X線證實(shí)骨折臨床愈合后才能逐漸負(fù)重活動(dòng)。
　　3.4外固定支架臨床應(yīng)用需注意的問題外固定支架的不足之處，主要是術(shù)后可能出現(xiàn)針道感染，骨折不愈合及骨髓炎等。所以外固定支架的術(shù)后護(hù)理就顯得比較重要，筆者的經(jīng)驗(yàn)是需觀察針道是否松動(dòng)，是否有分泌物，若有需及時(shí)換藥清理，針道周圍應(yīng)敞開，每日用75%酒精點(diǎn)滴針道2次。對于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的治療方法有很多，由于傷情復(fù)雜，脛骨平臺(tái)骨折的治療依然是對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的一大挑戰(zhàn)，本文通過單純內(nèi)固定與結(jié)合外固定支架治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的比較，體會(huì)到外固定支架結(jié)合脛骨近端鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折較單純應(yīng)用脛骨近端鎖定鋼板，提供了更加穩(wěn)定的固定，有效防止骨折的二次塌陷，減少手術(shù)并發(fā)癥，獲得了良好的治療效果。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] Schatzker J，McBroom R， Bruce D. The tibial plateau fractures. Clin Orthop， 1979，138:94.

　　[2] 校佰平，王曉峰，吳志軍,等.脛骨平臺(tái)的手術(shù)治療策略.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(1)：29.

　　[3] 張建政,劉智,劉樹清,等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的并發(fā)癥.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008，10(7)：619-622.

　　[4] 羅從風(fēng)，高洪.微創(chuàng)鋼板固定法治療高能量脛骨平臺(tái)骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：246.

　　[5] 吳富章，蔡靖宇，郭濤,等.可動(dòng)式外固定器與雙鋼板治療C型脛骨平臺(tái)骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(3)：199.

　　[6] 侯莜魁，王友，顧延,等.脛骨平臺(tái)的微創(chuàng)處理.中國創(chuàng)傷骨科雜志，2000，2(1)：13-15.