急性心肌梗塞的臨床治療及分析

　 　作者：叢曉莉,奚文靜,馮聰　　作者單位：1. 黑龍江省齊齊哈爾建華區(qū)醫(yī)院,161000;2. 黑龍江省齊齊哈爾解放門醫(yī)院,161000;3. 黑龍江省齊齊哈爾第二醫(yī)院,161000

　　【摘要】 心肌梗塞是在冠心病基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致部分心肌嚴(yán)重缺血而壞死，常可危及生命，及時(shí)正確的診斷與治療很重要，而耐心細(xì)致的生活及康復(fù)護(hù)理，也是防止和減輕病情惡化，促進(jìn)病人康復(fù)的重要手段。目的 分析急性心肌梗塞的臨床特點(diǎn)。方法 通過對(duì)本院2002年1月至2002年8月收治的3例急性心肌梗死患者的病例進(jìn)行診治，并從主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及住院死亡率等方面進(jìn)行分析。結(jié)論 急性心肌梗死發(fā)病率高，癥狀不典型，并發(fā)癥及住院死亡率高，應(yīng)引起重視。
　　【關(guān)鍵詞】 心肌梗塞,高危因素,臨床癥狀,治療

　　【病歷資料】 患者均來自我院循環(huán)內(nèi)科2002年1月-2002年8月共計(jì)3例急性心肌梗塞的患者的治療，其中男性患者2例，女性患者1例年齡在60歲以上。發(fā)病前一日心前區(qū)均有疼痛發(fā)作，服硝酸甘油與臥床休息后略有緩解。發(fā)病當(dāng)日起床活動(dòng)后突感胸部劇痛，體冷汗且有一過性暈厥，經(jīng)以下治療后有1例搶救無效死亡，其余2例均康復(fù)出院。
　　【病因】 急性心肌梗塞是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其它冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，缺血達(dá)到1小時(shí)以上即致心肌壞死。在粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降(出血、休克或嚴(yán)重的心律失常)，或左心室負(fù)荷劇增(重度體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便)時(shí)，也可使心肌嚴(yán)重持久缺血，引起心肌壞死。飽餐(特別是進(jìn)食多量脂肪時(shí))后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易于聚集而致血栓形成，睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，使冠狀動(dòng)脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死。心肌梗塞既可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人，也可發(fā)生在原來并無癥狀患者中。
　　【臨床表現(xiàn)】 心悸 心前區(qū)疼痛 胸悶 端坐呼吸 氣短 全身出汗 、心悸也就是通常所說的心慌，是由于人們主觀感覺上對(duì)心臟跳動(dòng)的一種不適感覺。心悸可以由于心臟活動(dòng)的頻率、節(jié)律或收縮強(qiáng)度的改變而導(dǎo)致，也可以在心臟活動(dòng)完全正常的情況下產(chǎn)生，后者系因人們對(duì)自己心臟活動(dòng)特別敏感而致。健康人一般僅在劇烈運(yùn)動(dòng)、精神高度緊張或高度興奮時(shí)才會(huì)感覺到心悸，屬于正常情況。2、心律失常， 由于心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變叫心律失常，這是臨床常見的心血管表現(xiàn)之一。心律失?；颊叩呐R床癥狀輕重不一，輕者可無任何不適，偶于查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的可以危及患者生命。3、心力衰竭心力衰竭不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是指各種病因致心臟病的嚴(yán)重階段。發(fā)病率高，五年存活率與惡性腫瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應(yīng)力作用：包括收縮期或舒張期心室負(fù)荷過重和(或)心肌細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化(節(jié)段性如心肌梗死，彌漫性如心肌炎)。
　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】
　　1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)　自發(fā)病1周內(nèi)白細(xì)胞可增至10,000～20,000/mm3，中性粒細(xì)胞多在75%～90%，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。
　　2.紅細(xì)胞沉降率 紅細(xì)胞沉降率增快，可維持1～3周。
　　3.血清酶測(cè)定　血清肌酸磷酸激酶發(fā)病6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰，48～72小時(shí)后消失，陽性率達(dá)92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶，發(fā)病后6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶發(fā)病后8～12小時(shí)升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。近年來還用α羥丁酸脫氫酶、γ-谷?；姿徂D(zhuǎn)肽酶、丙酮酸激酶等。肌酸磷酸激酶有3種同工酶，其中CK-MB來自心肌其診斷敏感性和特異性均極高，分別達(dá)到和99%，它升高的幅度和持續(xù)的時(shí)間常用于判定梗塞的范圍和嚴(yán)重性。乳酸脫氫酶有5種同工酶，其中LDH1來源于心肌，在急性心肌梗塞后數(shù)小時(shí)總?cè)樗崦摎涿干形闯霈F(xiàn)前就已出現(xiàn)，可持續(xù)10天，其陽性率超過95%。
　　4.肌紅蛋白測(cè)定　尿肌紅蛋白排泄和血清肌紅蛋白含量測(cè)定，也有助于診斷急性心肌梗塞。尿肌紅蛋白在梗塞后5～40小時(shí)開始排泄，持續(xù)平均可達(dá)83小時(shí)。血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時(shí)間較CK出現(xiàn)時(shí)間略早，在4小時(shí)左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時(shí)即恢復(fù)正常。
　　【心電圖和心向量圖檢查】 心電圖有進(jìn)行性和特征性改變，對(duì)診斷和估計(jì)病變的部位、范圍和病情演變，都有很大幫助。心電圖波形變化包括三種類型：
　　1.壞死區(qū)的波形　向壞死心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)深而寬的Q波。
　　2.損傷區(qū)的波形　面向壞死區(qū)周圍的導(dǎo)聯(lián)，顯示抬高的ST段。
　　3.缺血區(qū)的波形　面向損傷區(qū)外周的導(dǎo)聯(lián)，顯示T波倒置。
　　4.典型的心電圖演變過程是：起病時(shí)(急性期)面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和ST段明顯抬高，后者弓背向上與T波連接呈單向曲線，R波減低或消失;背向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則顯示R波增高和ST段壓低。在發(fā)病后數(shù)日至2周左右(亞急性期)，面向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)，ST段逐漸恢復(fù)到基線水平，T波變?yōu)槠教够蝻@著倒置;背向梗塞區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則T波增高。發(fā)病后數(shù)周至數(shù)月(慢性期)，T波可呈V形倒置，其兩肢對(duì)稱，波谷尖銳。異常Q波以后常存在而T波有可能在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復(fù)。
　　【對(duì)癥治療及并發(fā)癥的治療】 急性心肌梗塞病人約2/3在被送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡，因此，縮短起病至住院間的一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對(duì)挽救這部分病人的生命，有重要意義。對(duì)病情嚴(yán)重的病人，發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救，及時(shí)予以處理，并給予相應(yīng)的心理治療。
　　1.監(jiān)護(hù)和一般治療 休息：病人應(yīng)臥床休息在“冠心病監(jiān)護(hù)室”，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。吸氧：給予間斷或持續(xù)地通過鼻管或面罩吸氧。
　　監(jiān)測(cè)措施：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力變化5～7天。密切觀察病情，為適時(shí)作出治療措施提供客觀的依據(jù)。監(jiān)測(cè)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神進(jìn)行工作，既不放過任何有意義的變化，又要保證病人安靜和休息。
　　2.緩解疼痛　用哌替啶(杜冷丁)50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射，每4～6h可重復(fù)應(yīng)0.03～0.06g肌肉注射或口服。亦可試用硝酸甘油0.3mg或二硝酸異山梨醇5～10mg舌下含服，用硝酸甘油1mg溶于5%葡萄糖100ml中靜脈滴注10～50μg/min，或二硝酸異山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml中靜脈滴注30～100μg/min，但均要注意監(jiān)測(cè)血壓變化。中藥可用蘇冰滴丸、蘇合香丸、冠心蘇合丸或?qū)捫赝韬没蚩诜驈?fù)方丹參注射液2～4ml加入50%葡萄糖液40ml中靜脈注射，或8～16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。
　　3.靜脈應(yīng)用溶血栓藥：可選用：①尿激酶國內(nèi)常用，100～150U1/2～1小時(shí)滴完;②鏈激酶100～150萬U1h滴完(同時(shí)用地塞米松2.5～5mg預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng));③重組組織型纖溶酶原激活劑先推注10mg，繼而40mg 1小時(shí)滴完，再40mg 2小時(shí)滴完;④單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，先推注20mg，繼而60mg 1小時(shí)滴完，7天后停用。用藥期間密切注意出血傾向。用藥物溶解血栓，被阻塞的冠狀動(dòng)脈再通率平均在75%左右。未再通的血管還可用PTCA使之?dāng)U張和再通。近年有主張直接用PTCA使冠狀動(dòng)脈再通而不需先用溶解血栓的藥物，認(rèn)為再通率可達(dá)90%。
　　4.消除心律失常 室性心律失常：可肌肉注射利多卡因200～250mg，預(yù)防發(fā)生室性心律失常。頻繁的室性過早搏動(dòng)或室性心動(dòng)過速，宜用利多卡因50～100mg靜脈注射(如無效，5～10分鐘后可重復(fù))，控制后用利多卡因靜脈滴注，每分鐘1～3mg維持(利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml中滴注，1～3ml/min)。 緩慢的心律失常：對(duì)各種緩慢的心律失常，包括竇性、房室交接處性和室性的，可用阿托品、異丙腎上腺素、麻黃素或乳酸鈉(靜脈注射或滴注)等治療。 室上性快速心律失常：如竇性心動(dòng)過速、頻發(fā)房性過早搏動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)等，可選用β阻滯劑、洋地黃類、維拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、普魯卡因酰胺、安他唑啉等藥物治療。心臟停搏：立即作胸外心臟按摩和人工呼吸，心腔內(nèi)注射腎上腺素、異丙腎上腺素、乳酸鈉和阿托品等，并施行其他心臟復(fù)蘇處理。 補(bǔ)充血容量：上述病人，均有嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和不進(jìn)飲食等癥狀，有血容量不足，需要補(bǔ)充血容量來治療，但又要防止補(bǔ)充過多而引起心力衰竭。可根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來決定輸液量。
　　糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護(hù)腎功能，休克較重，持續(xù)時(shí)間較長的病人，多有酸中毒存在，影響血管活性藥物的作用，可用5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉溶液靜脈滴注;再參照血酸堿度或二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果來調(diào)節(jié)用量。糾正電解質(zhì)失常時(shí)，特別要注意對(duì)低血鉀、低血氯的糾正。避免腦缺血和注意保護(hù)腎功能。
　　【結(jié)論】對(duì)于急性心肌梗塞的患者要及時(shí)給予積極有效的就地?fù)尵?，以免延誤病情，不但要給予對(duì)癥處理還要給予相應(yīng)的心理治療讓病人配合治療并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。保持情緒穩(wěn)定，以利早日康復(fù)。結(jié)合上述各種治療，上述患者治療效果滿意。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]國家攻關(guān)課題研究組.急性心肌梗塞溶栓治療對(duì)比研究[J].中華心血管病雜志,1994,22(1):17.

　　[2]武建軍,沈洪,計(jì)達(dá),等.200 例急性心肌梗塞患者急診溶栓治療適應(yīng)癥分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),1999,11(1):37.