重癥脊肌萎縮癥患者降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理措施

作者：張自艷,何芳　　作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬襄樊醫(yī)院,湖北,襄樊,441000

　　【摘要】對(duì)10例重癥脊肌萎縮癥長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者，針對(duì)其病程長(zhǎng)，病情重的特點(diǎn)，我們提出合理的呼吸道管理方案，對(duì)患者及時(shí)有效地實(shí)施氣管切開術(shù)后護(hù)理、呼吸機(jī)的管理，結(jié)果10例患者中無(wú)一例因肺部感染死亡，病情控制穩(wěn)定，有效降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。提出合理、細(xì)致、全面的呼吸道管理是延緩病情和延長(zhǎng)生命期的關(guān)鍵。
　　【關(guān)鍵詞】脊肌萎縮癥;重癥;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;措施

　　進(jìn)行性脊肌萎縮癥是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病(motor neuron disease，MND)的一種, MND是一組病因尚未明確的選擇性累及脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞、腦干顱神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核細(xì)胞以及大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞的進(jìn)行性病變。可能的病因有遺傳、自身免疫、某些神經(jīng)遞質(zhì)生物合成酶活性降低及慢性病毒感染、金屬類中毒等[1]。進(jìn)行性脊肌萎縮癥病變僅限于脊髓前角細(xì)胞，而不影響上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，起病隱匿、進(jìn)展緩慢、呈進(jìn)行性加重且預(yù)后不良，目前尚無(wú)理想的治療方法[2]。我科自2006-2010年收治了10例進(jìn)行性脊肌萎縮癥逐漸發(fā)展至重癥的病人，護(hù)理報(bào)告如下。
　　1一般資料
　　10例中，男8例、女2例，年齡24～55歲，平均38歲。入院前均經(jīng)省級(jí)以上醫(yī)院診斷為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。其中就診時(shí)發(fā)病時(shí)間均較短,長(zhǎng)者12個(gè)月,短4個(gè)月,平均6個(gè)月。已死亡6 例,4例仍行呼吸機(jī)維持。其中行呼吸機(jī)維持到死亡的時(shí)間短1個(gè)月,長(zhǎng)的已超過(guò)3年。
　　2呼吸道管理
　　2.1氣管切開術(shù)后護(hù)理

　　(1)及時(shí)吸痰：患者咳嗽排痰困難，我們隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。(2)充分濕化：氣管切開后患者失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥[3]。我們采用間歇濕化，用生理鹽水250ml，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，痰液粘稠不易抽吸時(shí)，間斷使用霧化器做濕化，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。
　　(3)預(yù)防局部感染：氣管內(nèi)套管取出清潔消毒bid，先清洗干凈，然后用2%戊二醛浸泡消毒30分鐘，再用生理鹽水沖洗后即可使用。外套管一般在手術(shù)后1月氣管切口形成竇道之后可拔出更換消毒。騎馬紗布保持清潔干燥，每日更換2次。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹。(4)定期為患者留痰、創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，觀察感染情況。(5)注意患者頸部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管端壓迫氣道壁，造成氣道損傷出血,并注意觀察氣管切開常見并發(fā)癥。通過(guò)實(shí)施以上護(hù)理措施，三天后患者痰液逐漸減少，體溫恢復(fù)正常。切口分泌物少，周圍皮膚無(wú)感染無(wú)，氣管切開并發(fā)癥發(fā)生。
　　2.2呼吸機(jī)的管理

　　(1)在應(yīng)用呼吸機(jī)過(guò)程中我們從看、聽、測(cè)三方面來(lái)加強(qiáng)觀察：①看：患者有無(wú)缺氧征象，胸廓或肺舒張收縮程度。②聽：呼吸機(jī)在工作進(jìn)程中，會(huì)發(fā)出有節(jié)奏的聲響，若呼吸機(jī)或氣囊漏氣、氣管內(nèi)積痰、氣管受壓、呼吸機(jī)管道積水、呼吸機(jī)空氣泵壓力不夠等故障時(shí)，一般會(huì)發(fā)出異常的響聲，須引起注意，立即檢查，及時(shí)處理。③測(cè)：心率、血壓、呼吸音、心電圖監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓、尿量，定時(shí)測(cè)動(dòng)脈血氧、二氧化碳分壓，以便及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)。(2)機(jī)械呼吸的霧化：霧化液為：注射用水 250ml+氨溴索60mg，加入呼吸機(jī)霧化裝置內(nèi)，每2h加入霧化液 5ml，防止粘膜干燥，充血，分泌物粘稠結(jié)痂。反之，也要防止過(guò)度霧化，以免引起肺內(nèi)體液的潴留。(3)每日定時(shí)給患者用簡(jiǎn)易呼吸器加壓呼吸數(shù)次，以免因長(zhǎng)期使用固定不變的潮氣量和呼吸頻率，使肺泡因擴(kuò)張不足而發(fā)生萎縮。(4)間斷開放導(dǎo)管氣囊，防止氣管壁受壓壞死。
　　3小結(jié)

　　成人型脊肌萎縮癥一般發(fā)展較慢，病程自1年半至10年以上不等，晚期死亡多因球麻痹，呼吸肌麻痹，合并肺部感染或全身衰竭所致。[4]而肺部感染易加快呼吸功能衰竭的發(fā)生，通過(guò)對(duì)10例患者及時(shí)有效地實(shí)施呼吸道的管理，有效降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。其中6 例死亡患者后均為先出現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?呼吸功能衰竭,然后導(dǎo)致循環(huán)功能失代償。因此合理的呼吸道管理是延緩病情和延長(zhǎng)生命期的關(guān)鍵。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]王自然，李剛. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2000，11(6)：500-502

　　[2]李焰生，黃堅(jiān)，莊建華.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002.193

　　[3]董紅巖，晉慧芳.氣管切開病人持續(xù)氣道濕化的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2005,19(1):142

　　[4]張春光，王忠玉，張春延，等.進(jìn)行性脊肌萎縮癥的護(hù)理體會(huì)[J].黑龍江護(hù)理雜志，1997，3(2) ：7