腎縫縮術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻腎巨大積水研究

　　【摘要】目的探討腎縫縮術(shù)治療腎盂輸尿管腎連接部梗阻(PUJO)腎巨大積水的手術(shù)方法及療效。方法　回顧腎縫縮術(shù)治療腎巨大積水患者12例(其中2例為雙側(cè))，腎盂輸尿管腎連接部吻合采用離斷性腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes)或YV成形術(shù)，采用觀察圍手術(shù)期的恢復情況及術(shù)后回訪腎功能、B超、CT，術(shù)后3個月做靜脈泌尿系造影，查尿常規(guī)，評估腎縫縮術(shù)的遠期療效。結(jié)果　12例病例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間60～130 min，平均100 min;出血量50～110 ml，平均80 ml，均未輸血，術(shù)后只有3例出現(xiàn)切口脂肪液化并發(fā)癥，均無其他圍手術(shù)期并發(fā)癥。B超、CT測量手術(shù)前后腎盂、腎盞積水量平均減少90%。靜脈泌尿系造影觀察腎盂、腎盞顯影程度增加，腎盂、腎盞形態(tài)接近于正常形態(tài)，無擴張或只有輕度擴張。尿常規(guī)無嚴重異常。結(jié)論　腎縫縮術(shù)治療PUJO腎巨大積水，安全、可行，能明顯減少腎盂、腎盞積水量，使腎盂、腎盞形態(tài)接近于正常形態(tài)，從而更好地保護患腎功能，防止泌尿系感染。
　　【關(guān)鍵詞】 腎盂輸尿管腎連接部梗阻;腎巨大積水;腎縫縮術(shù)

　　腎盂輸尿管腎連接部梗阻(PUJO)造成腎盂、腎盞積水，其中有一部分病例為腎盞巨大積水，在腎盂成形術(shù)后，腎實質(zhì)薄的地方向內(nèi)側(cè)折入，形成多處凹窩，腎縫縮術(shù)是將這些凹窩縫合固定，從而是腎盂縮小，接近正常形態(tài)的術(shù)式。我院自2004年12月至2011年8月對12例(其中雙側(cè)2例)PUJO腎巨大積水患者進行腎盂成形術(shù)后的腎縫縮術(shù)，效果良好，報告如下。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料
　　12例(其中雙側(cè)2例)中，男8例，女4例;年齡3～30歲，平均19歲;雙側(cè)發(fā)病者男女各1例。單側(cè)病變者合并對側(cè)腎轉(zhuǎn)位不良者6例。術(shù)前B超、CT報告成人積水量1 200～2 200 ml，積水腎剩余腎實質(zhì)厚度均超過1.5 cm。幼兒患者均超過其24 h尿量。靜脈腎盂造影均顯示患腎、輸尿管延遲顯影，顯影差。8例患者因下段輸尿管未顯影，追加逆行腎盂、輸尿管造影或泌尿系核磁共振成像。術(shù)后均有病理診斷支持PUJO診斷。
　　1.2　手術(shù)方法

　　采用連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉，完全側(cè)臥位，搖起腰橋，降低頭及下肢。根據(jù)患腎位置高低選擇12肋下或11肋間切口。切開腎周筋膜，游離出腎盂輸尿管連接部，必要時先將腎內(nèi)尿液抽出，縮小腎臟體積，便于對腎臟進行剝離和向切口外脫出。根據(jù)腎盂積水程度，輸尿管是否高位附著，選擇離斷性腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes)或YV成形術(shù)。放置DJ管做支架(術(shù)后1個月膀胱鏡下拔除)。
　　剝離腎臟，將腎移出切口，腎實質(zhì)薄的地方向內(nèi)側(cè)折入，形成多處凹窩。用手把腎拿住后，將腎實質(zhì)薄的地方進一步向內(nèi)側(cè)自然地折曲，縫合固定這個自然折曲的地方是其原則。不能勉強把腎實質(zhì)厚的地方折曲?？p合固定線用3-0或4-0可吸收線或腸線，縫合用力不能到切斷腎實質(zhì)的程度，要進行淺的縫合。對于每個擴張的腎盞都要進行縫縮，避免漏縫。
　　2　結(jié)果

　　2.1　手術(shù)結(jié)果

　　全部患者手術(shù)均順利完成。手術(shù)時間60～130 min，平均100 min;出血量50～110 ml，平均80 ml，均未輸血，術(shù)后48～72 h拔除切口引流管，未出現(xiàn)腎周積液、積血，術(shù)后只有3例出現(xiàn)切口脂肪液化并發(fā)癥，均無其他圍手術(shù)期并發(fā)癥。
　　2.2　隨訪

　　術(shù)后隨訪3～80個月，術(shù)后1個月B超、CT測量患腎積水量50～150 ml，較術(shù)前平均減少90%。腎盂腎盞形態(tài)較術(shù)前明顯接近于正常。術(shù)后3個月查靜脈泌尿系造影，觀察腎盂、腎盞顯影程度增加，腎盂、腎盞形態(tài)接近于正常形態(tài)，無擴張或只有輕度擴張。尿常規(guī)：紅細胞(-)，蛋白(-)，白細胞不超過(+)。
　　3　討論

　　先天性PUJO是小兒腎積水的常見病因。少數(shù)病例在在青少年或成人期才獲診斷。本癥多見于男性左側(cè)，而雙側(cè)病變者占10%～40%。腎積水容量超過24 h尿量時稱巨大腎積水。腎外型腎盂的被動擴張，能代償一部分腔內(nèi)壓力的增高，因此腎實質(zhì)的損害較輕，發(fā)展亦較慢。腎內(nèi)型腎盂的病理進程則不同，腎實質(zhì)受壓力的損害較重，腎實質(zhì)萎縮及腎功能低下均較嚴重[1]。離斷性腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes)是術(shù)式。由于切除了梗阻段發(fā)育異常的肌細胞部位，故該術(shù)式效果好[2]。Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術(shù)該術(shù)式的優(yōu)點是切除了有病理變化的腎盂輸尿管連接部，裁剪縮小擴張的腎盂，重建新的腎盂輸尿管連接部便得腎盂輸尿管連接部尿液排出通暢，提高了腎盂排空能力，改善了腎積纖維索帶和異位血管壓迫所導致的腎盂輸尿管連接部梗阻[3]。
　　積水腎剩余腎實質(zhì)厚度超過1.5 cm，腎有保留價值[4]。腎盂YV成形術(shù)，在輸尿管高位附著的輕度的腎腎盂積水者適用。本組病例有2例是腎盞巨大積水，而腎盂輕度積水，故采用YV成形術(shù)。
　　腎縫縮術(shù)，其適應癥是腎盂成形術(shù)后，不能使腎盞縮小的巨大腎盂積水。腎縫縮術(shù)后使腎盂腎盞內(nèi)的尿液排出順利，也起到防止感染的作用。將腎實質(zhì)曲折的部分全部進行縫合固定后，腎臟往往大體上成為與其手術(shù)患者年齡相應的腎臟大小。
　　由于腎盂腎盞巨大積水，腎實質(zhì)變菲薄，血運相對變差，行縫縮術(shù)時出血很少，均未造成大量出血。用手把腎拿住后，將腎實質(zhì)薄的地方進一步向內(nèi)側(cè)自然地折曲，縫合固定這個自然折曲的地方是其原則。要進行較淺的縫合，縫合打結(jié)時，應注意用力適度，避免過度用力，使縫合處腎組織開裂。
　　對于術(shù)前腎積水量大，伴感染，間斷腰腹部絞痛患者，選擇先保留DJ管引流腎盂，大劑量抗菌素治療3～7 d，再酌情手術(shù)，這樣會。應選擇雙J管合適的型號，正確的安放位置，保持通暢的引流是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。
　　【參考文獻】
　　1　顧錢峰，夏文評.腎盂輸尿管連接部梗阻術(shù)前多層螺旋CT尿路造影的應用價值.中國全科醫(yī)學，2010,13：2282-2284.

　　2　謝向輝，黃澄如.先天性腎盂輸尿管連接部梗阻.繼續(xù)醫(yī)學教育，2006,20：35-37.

　　3　謝向輝，黃澄如，孫寧，等.小兒先天性腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床和病理特點.首都醫(yī)科大學學報，2007,28：121-123.

　　4　吳階平主編.泌尿外科學.第1版.濟南：山東科技出版社，1993.287.

　　5　吳中華，顏醒愚.Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術(shù)在腎盂輸尿管連接部梗阻中應用.中華泌尿外科雜志，2006,27：20-21.