小兒斷指再植術(shù)中不通血，術(shù)后成活2例

石勝象 曹明軍 張建偉 李偉

【關(guān)鍵詞】 小兒斷指再植術(shù);術(shù)中不通血;術(shù)后成活

　1病例資料

　　病例1，患兒，男，12個(gè)月。因“右中、環(huán)、小指被電梯擠壓離斷9h”入院。專科情況：右中指自中節(jié)中遠(yuǎn)段離斷，遠(yuǎn)端指體缺如，殘留近端皮膚軟組織缺損，指骨及關(guān)節(jié)外露。環(huán)、小指均自中節(jié)遠(yuǎn)端離斷，成完全離斷。近端傷口皮緣擠挫重，不規(guī)則。骨折端外露，參差不齊。離斷指體遠(yuǎn)端色白，干癟。X線片提示右手中、環(huán)、小指中節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)骨質(zhì)及相應(yīng)軟組織缺如。入院診斷：(1)左中指完全離斷傷伴缺損。(2)左環(huán)、小指末節(jié)完全離斷傷。手術(shù)過(guò)程:臂叢神經(jīng)阻滯加全麻下施行手術(shù)。常規(guī)清創(chuàng)，游離血管神經(jīng)，骨骼固定。中指近斷端軟組織缺損無(wú)法用環(huán)指移位再植，故行了殘端修整術(shù)。顯微鏡下放大10倍，用11/0的無(wú)創(chuàng)縫合線(端端吻合法)吻合環(huán)、小指雙側(cè)指固有動(dòng)脈，吻合環(huán)指背側(cè)靜脈2條，掌側(cè)靜脈1條，吻合小指掌側(cè)及背側(cè)靜脈各1條(環(huán)指動(dòng)脈：靜脈比例為2:3;小指動(dòng)脈：靜脈比例為2:2)。外膜縫合法吻合環(huán)、小指雙側(cè)指固有神經(jīng)。0號(hào)絲線縫合皮膚，靜滴鹽酸罌粟堿10mg，45℃生理鹽水熱敷后，松止血帶，環(huán)、小指均不通血，皮膚色白，無(wú)張力，針刺無(wú)出血。檢查吻合血管，無(wú)吻合質(zhì)量問(wèn)題。手術(shù)持續(xù)5h。與患兒家長(zhǎng)溝通后，要求觀察，拒絕行截指術(shù)，患兒返回病房，術(shù)后給予抗炎、抗凝、抗痙攣、“亞冬眠療法”等治療，持續(xù)烤燈照射，患指保持局部環(huán)境溫度25℃～28℃，術(shù)后2h患指逐漸變紅潤(rùn)，指端有張力，前2天毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯。術(shù)后第7天環(huán)、小指顏色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，張力適中，皮溫正常，毛細(xì)血管反應(yīng)明顯。術(shù)后10天患指成活。傷口邊緣結(jié)痂，延遲愈合。
　　病例2，患兒，男，15個(gè)月。因“左環(huán)、小指被皮帶絞傷完全離斷6h”入院。?？魄闆r：左環(huán)、小指均自末節(jié)近端離斷，傷口皮緣擠挫重，不規(guī)則。骨折端外露。離斷遠(yuǎn)端指體蒼白，干癟。X線片提示“左環(huán)、小指末節(jié)指骨骨折”。 入院診斷：左環(huán)、小指末節(jié)離斷傷。
病例2手術(shù)過(guò)程同病例1。手術(shù)時(shí)間持續(xù)7h(環(huán)指動(dòng)脈：靜脈比例為1:2;小指動(dòng)脈：靜脈比例為1:1)。術(shù)中環(huán)、小指均不通血，指腹張力低，無(wú)毛細(xì)血管反應(yīng)，皮溫低，與患兒父母溝通后，同意回病房觀察，術(shù)后3h環(huán)、小指張力適中，皮溫逐漸升高，毛細(xì)血管反應(yīng)出現(xiàn)。術(shù)后第1天，環(huán)指出現(xiàn)動(dòng)脈危象1次，第2天小指出現(xiàn)動(dòng)脈危象2次，之間間隔約2h。經(jīng)45℃生理鹽水熱敷患指后，靜滴罌粟堿10mg，換藥處理，危象均得以解除。術(shù)后第3天，小指出現(xiàn)張力高，末端色澤變暗，出現(xiàn)靜脈危象，給予指端切口放血處理持續(xù)1周。術(shù)后20天環(huán)、小指成活。傷口延遲愈合，指體較腫脹。給予TDP燈照射。出院后40天隨訪，手功能恢復(fù)良好。
　　2討論

　　隨著現(xiàn)代顯微吻合技術(shù)的不斷提高吻合血管直徑≤0.3mm不再是難題。12～18個(gè)月小兒中斷指再植成活率(據(jù)89醫(yī)院統(tǒng)計(jì))達(dá)85%[1]。但是術(shù)中不通血的情況時(shí)有出現(xiàn)。分析原因歸納為以下：(1)小兒手指細(xì)，血管口徑小，約0.3mm;(2)小兒肢體血管交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，易痙攣;(3)小兒免疫力低，創(chuàng)面易感染，尤其是高溫季節(jié)，常導(dǎo)致頑固性痙攣;(4)小兒新陳代謝快，營(yíng)養(yǎng)素消耗多。(5)小兒組織液含量高，組織變性快。(6)小兒血管口徑小，吻合技術(shù)難度高，再植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，指體缺血時(shí)間長(zhǎng)，組織變性快[1]。(7)小兒手指的管壁非常薄，抗拉力小，容易痙攣。(8)血管痙攣在手術(shù)中經(jīng)常遇到，輕的痙攣僅使血管腔變細(xì)，血流遲緩，嚴(yán)重的可使管腔完全閉塞。簡(jiǎn)單而有效地解除痙攣方法是用液體加壓擴(kuò)張(具體方法肝素12500U加注射用生理鹽水200ml或鹽酸罌粟堿30mg加注射用生理鹽水200ml緩慢地加壓注入)。(9)末節(jié)離斷指背供吻合的靜脈條件差。(10)影響血管通暢的原因有兩種，一種是血管本身問(wèn)題如血管痙攣，血管栓塞等;另一種是來(lái)自以外的壓迫，在處理創(chuàng)面過(guò)程中，應(yīng)該盡量使吻合的血管有一個(gè)良好的基床和覆蓋。血管吻合處應(yīng)盡量避開(kāi)骨折處及皮膚縫合點(diǎn)，以免早期腫脹的壓迫和早期的瘢痕絞窄直接影響血管。患兒受傷地離醫(yī)院較遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)送時(shí)間長(zhǎng)[2]。(11)農(nóng)村離城市距離遠(yuǎn)途中耽擱時(shí)間致傷指缺血時(shí)間長(zhǎng)。(12)發(fā)現(xiàn)動(dòng)、靜脈危象及時(shí)處理，張力過(guò)高，必需放血處理，且一定要堅(jiān)持。
　　3體會(huì)

　　再植術(shù)中，只要血管吻合質(zhì)量無(wú)問(wèn)題，患指不通血，考慮血管頑固性痙攣所致，不能輕易放棄行截指手術(shù)，尤其是小兒。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抗凝、抗痙攣、“亞冬眠療法”等治療，持續(xù)烤燈照射，細(xì)心觀察，仍有希望成活。
【參考文獻(xiàn)】 　

    1范啟申.實(shí)用顯微外科手冊(cè).北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:3.

　　2王澍寰.外科學(xué)，第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：7-10.