單針腹水濃縮回輸在尿毒癥合并大量腹水治療中的應用

作者：朱富祥,居建忻,徐宏,周亦青,郁芳　　作者單位：浙江省嘉興市醫(yī)院

　　終末期腎病血液透析患者常伴有嚴重的低蛋白血癥和難治性腹水[1]，且往往經補充新鮮血漿或白蛋白、加強血液超濾透析、積極治療原發(fā)病仍無法改善頑固性腹水及并發(fā)癥[2]，并易在血液透析過程中出現低血壓。本科對14例維持性血液透析合并大量腹水患者采用單針腹水濃縮回輸的治療方法，收到良好療效?，F報道如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　14例維持性血液透析合并大量腹水患者中，男9例，女5例，年齡55～83歲(平均67.9歲);尿毒癥原發(fā)病為慢性腎炎6例、糖尿病腎病3例、多囊腎2例、動脈硬化性腎病2例和狼瘡性腎病1例。臨床表現為重度貧血及營養(yǎng)不良，血漿蛋白<35g/L。已接受血透維持平均時間(26±8)個月，其中2例合并血吸蟲病肝硬化。常規(guī)治療如補充白蛋白、放腹水等均未能緩解腹水癥狀，且在血透過程中均出現過因低血壓而致超濾血透困難。
　　1.2 方法

　　采用Baxter 1550型血液透析機及FB-130醋酸纖維膜透析器，透析液為碳酸氫鹽，用動靜脈血液管路，采用一次性靜脈營養(yǎng)袋和腹腔穿刺包、腹帶。首先在患者麥氏點或反麥氏點進行腹腔穿刺，送檢腹水常規(guī)、腹水生化，若符合回輸條件，則將腹水引流入一次性靜脈營養(yǎng)袋，穿刺點敷料保護，引流腹水量3000～6000ml后夾閉引流管，腹水引出后可不需保溫。然后，另一分支通路將動靜脈血液管路連接透析器后再分別連接到一次性靜脈營養(yǎng)袋從而構成一個閉合的腹水體外循環(huán)環(huán)路，經血透機進行反復的超濾脫水，類似于普通血液透析。血泵轉速設定在200ml/min左右(即腹水體循環(huán)流量)，超濾時間設定為3.5h。待腹水濃縮至500ml左右后停血透機打開引流管夾，將濃縮后腹水回輸入腹腔。術中在管路中注入尿激酶5～10萬U，以防透析器堵塞。治療頻率1～2次/周，通常安排在普通血透間期進行。
　　1.3 觀察指標

　　分別測量治療療程開始前及療程結束后患者體重及腹圍，測定患者療程前后血漿蛋白及電解質水平。
　　1.4 統計學方法
　　所有觀察值用(x±s)表示，顯著性檢驗采用t檢驗。
　　2 結果

　　2.1 治療情況

　　14例患者共行腹水濃縮回輸73例次(2～19次/人，平均5.2次/人)，治療中發(fā)生血性腹水5例次，經延長治療間期后自行好轉，透析器管路堵塞1例次，經加用尿激酶5萬U后好轉，無其他不良反應發(fā)生。
　　2.2 治療前后體重、腹圍變化
　　見表1。表1 腹水濃縮回輸治療前后患者體重及腹圍的比較(略) 注：與治療前相比，P<0.01

　　2.3 治療前后白蛋白及血清電解質水平比較

　　見表2。表2 治療前后患者血漿蛋白及血清電解質水平的比較(略)注：與治療前比較，P<0.01，△P>0.05

　　3 討論

　　尿毒癥患者在維持性血液透析中產生大量腹水的原因可能與長期的蛋白攝入不足且維持性血液透析造成血漿蛋白的慢性丟失、透析不充分致使尿毒癥毒素潴留慢性酸中毒及體內相對和的水過多、尿毒癥本身存在腹膜毛細血管通透性增加、心功能不全等相關因素有關。此類腹水特點是蛋白含量高、細胞數正常，大量的體液潴留造成有效循環(huán)血量相對不足，致使血液透析過程易發(fā)生低血壓而影響透析正常進行。以往腹水回輸采用的方法大多是血透與腹水回輸同步進行，即將腹水直接引入血透系統的泵前動脈端，腹水與動脈血共同經透析器、靜脈血路而回輸入靜脈，此種方法在治療過程中可較多引起血性腹水、腹水熱源反應、腹腔感染，甚至引發(fā)心力衰竭等嚴重并發(fā)癥[3]。采用腹腔→腹腔的腹水回輸方法，其整個腹水濃縮過程在體外進行，濃縮后腹水回輸入腹腔，腹水不直接進入血循環(huán)，不干擾血液動力學，同時不會造成內毒素、細胞碎片及降解產物和凝血因子進入血液，故有效地減少了腹水熱源反應、腹腔感染等的發(fā)生，同時還回收保留了對人體有用的蛋白、補體、電解質等。通過對蛋白的截留回收，使腹內蛋白濃度成倍提高，從而使腹水中調理素活性增強[4]，提高了腹水的抗感染能力[5]。由于腹內壓力的下降，腹膜的回吸收增加，通過內臟血液動態(tài)交換使蛋白回收進入血液，有效提高了患者的血漿膠體滲透壓，有利于抑制腹水復發(fā)。
　　從實際治療效果看，本組14例通過此法治療，效果明顯，且在繼后的維持性血透治療期間，未再出現頑固性腹水。
　　【參考文獻】
　　1 李如恒，李遠紅，胡湘明，等.自身腹水回輸治療腎臟病并發(fā)難治性腹水103例次療效觀察.新醫(yī)學，2001，32(10)：603.

　　2 劉蔓莉，龔 蓉. 慢性腎功能衰竭患者腹水回輸療效觀察. 四川醫(yī)學，2001，22(2)：178.

　　3 胡振斌，王家曉，李春珊，等. 腹水超濾濃縮腹腔回輸治療難治性腹水療效觀察. 現代中西醫(yī)結合雜志，2003，12(23)：2534.

　　4 漆德芳編. 肝硬化. 北京：北京科學技術出版社，2001. 526～527.

　　5 許飛，葉小艷. 腹水超濾濃縮腹腔回輸治療頑固性腹水臨床研究. 贛南醫(yī)學院學報，2003，23(5)：562.