CT引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺術(shù)治療梗阻性腎病

作者：范光文1,姜妮妮1,王淑娟2,王彥華2△　　作者單位：1 266200 山東即墨，即墨市中醫(yī)院　2 山東青島，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

　　【摘要】目的探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)的手術(shù)方式和療效。方法120例梗阻性腎病患者在CT引導(dǎo)下選擇合適穿刺點(diǎn)后行經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血藥物及沖洗引流管。結(jié)果 所有患者均成功手術(shù)，成功率達(dá)，腎衰竭癥狀減輕，無重大并發(fā)癥。均未再行透析療法。結(jié)論 CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)具有成功率高、安全性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。能迅速有效地解除梗阻性腎病,挽救腎功能。
　　【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎造瘺術(shù);梗阻性腎病;CT

　　[Abstract] ob[x]jective To investigate the operative techniques and effectiveness of the percutaneous nephrostomy(PNT) CT-guided.Methods 120 patients with obstructive nephropathy were carried out the percutaneous nephrostomy after selected appropriate puncher spot CT-guide.It was applied antibiotics,hemostatics,draintube irrigation after operation.Results The success rate of all cases was .The symptoms of kidney failure were relief，no serious complications and dialytic treatment.Conclusion It was a high success rate,better safety and low complications of the percutaneous nephrostomy CT-guided.It could relief rapidly and effectively obstructive nephropathy and remedy renal function.

　　[Key words] percutaneous nephrostomy;obstructive nephropathy;CT

　　臨床上由各種原因?qū)е履蚵饭Ｗ枰鹉蚨景Y、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭等,需要做透析治療[1]。近幾年來，筆者開展了在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)(percutaneous nephrostomy,PNT)治療梗阻性腎病120例,取得了較為滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。
　　1 資料與方法
　　本組患者120例,男77例,女43例;年齡34～86歲,平均54.3歲。其中:直腸癌13例,膀胱癌浸潤(rùn)輸尿管下端36例,盆腔轉(zhuǎn)移癌浸潤(rùn)輸尿管下端38例,宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)28例，泌尿系結(jié)石5例。CT示均有腎盂腎盞擴(kuò)張。血清肌酐(Cr)(820±260)μmol/L,尿素氮(BUN)(24.5±6.5)mmol/L。有電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào);均在膀胱鏡下置D-J管或支架失敗，行透析者停止透析至少3天。
　　手術(shù)過程：患者平臥位,根據(jù)腎盂擴(kuò)張程度及腎實(shí)質(zhì)厚度選擇穿刺進(jìn)針位置，避開肋骨，選擇擴(kuò)張重腎盂之層面,以平行于擴(kuò)張腎盂長(zhǎng)軸方向?yàn)榇┐厅c(diǎn)，測(cè)定皮膚至腎臟邊緣和擴(kuò)張腎盂中間距離。常規(guī)消毒鋪巾,按Seldinger’s技術(shù),穿刺點(diǎn)局麻后,保留針頭，行CT掃描，再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)后，在穿刺點(diǎn)皮膚上做小切口,利用PTCD穿刺套裝中的22G CHIBA針進(jìn)針,穿刺針沿CT引導(dǎo)的部位、方向、深度穿刺到臨近腎臟邊緣，行CT掃描確認(rèn)方向一致后,讓患者輕輕憋氣，快速進(jìn)入腎盂中間后,見尿液流出,行CT掃描確認(rèn)穿刺成功，沿穿刺針置入0.018 inch導(dǎo)絲,CT掃描證實(shí)到達(dá)導(dǎo)絲位于腎盂或輸尿管內(nèi),拔除穿刺針,沿導(dǎo)絲植入穿刺套裝中的擴(kuò)張器交換硬泥鰍導(dǎo)絲,后置入COOK外引流管外固定引流管,連接引流袋(見圖1～5)。圖1 俯臥位CT 顯示雙側(cè)腎盂積水并定位 圖2 選擇穿刺點(diǎn)后，保留針頭再次掃描CT定位圖3 22G CHIBA針進(jìn)針至腎盂 圖4 植入引流管圖5 同樣在另外側(cè)植入引流管
　　2 結(jié)果

　　本組120例(169側(cè)腎臟),行PNT都一次手術(shù)成功，成功率達(dá)。穿刺兩側(cè)者考慮手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)一般是先穿刺較重一側(cè)，間隔3～5天后再做另外一側(cè)。5例引流出帶膿白色尿液，考慮為感染所致。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑,出院時(shí)水鈉潴留癥狀緩解,精神、體力和飲食明顯好轉(zhuǎn),腎衰竭癥狀減輕,2周后血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)的情況見表1。85例Cr及BUN恢復(fù)正常,未再行透析治療;35例下降不理想考慮已發(fā)生了不可恢復(fù)的腎功損害仍然行透析，但透析頻率減少。
　　4例腎周出血，1天復(fù)查CT，血腫未再擴(kuò)大，未做處理，2周后再次復(fù)查CT，血腫基本消失。所有患者術(shù)后造瘺管均有少量出血,經(jīng)止血處理及停止抗凝藥物后1～3天引流液基本清亮。短期無尿瘺發(fā)生，8例術(shù)后1個(gè)月后因引流管外脫后引起尿液外滲及部分疼痛，在透視下調(diào)整后癥狀消失。1例85歲患者術(shù)后1周每天引流低于50ml，考慮為腎功破壞較重，1個(gè)月后死亡。表1 120例梗阻性腎病行PNT術(shù)前、術(shù)后2周后部分生化指標(biāo)變化情況

　　3 討論

　　B超引導(dǎo)下PNT文獻(xiàn)報(bào)道較多[2，3],但如果集合系統(tǒng)擴(kuò)張不明顯,周圍有腸道,進(jìn)行高精確選擇性穿刺較難。CT定位準(zhǔn)確,可減少穿刺的次數(shù),從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。
　　對(duì)此,筆者認(rèn)為：(1)穿刺點(diǎn)的選擇:應(yīng)該選擇腎盂擴(kuò)張重的層面以平行于長(zhǎng)軸方向作為穿刺點(diǎn)，還應(yīng)該避開肋骨。這與取解剖學(xué)上少血供區(qū),經(jīng)腎中組后盞層面,由后外側(cè)進(jìn)針的觀點(diǎn)并不一致[4],此選擇并沒有增加并發(fā)癥。(2)測(cè)量皮膚至腎臟邊緣及腎盂的距離、角度,確定進(jìn)針的方向及深度。(3)無需利用擴(kuò)張器行逐級(jí)擴(kuò)張，僅利用穿刺套裝中的擴(kuò)張器交換導(dǎo)絲即可。(4)植入引流管后,應(yīng)適當(dāng)拉緊管外細(xì)線,讓引流管先端圈曲成豬尾形,防止導(dǎo)管移位滑脫。(5)術(shù)后注意觀察尿量、血電解質(zhì)情況,補(bǔ)充液體量及電解質(zhì);常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,對(duì)尿培養(yǎng)陽性者選用敏感抗生素，術(shù)后3天應(yīng)每天沖洗2次。(6)出血、腎周血腫、血尿：PCN術(shù)后一般都有輕微出血,以肉眼血尿多見,應(yīng)用止血藥物及造瘺管本身對(duì)腎組織的壓迫可以限制出血，多數(shù)在1周內(nèi)消失。極少數(shù)患者由于血管損傷發(fā)生嚴(yán)重出血,需要輸血、選擇性血管栓塞,甚至手術(shù)止血[5]。部分患者可出現(xiàn)腎周血腫,均是在早年手術(shù)時(shí)出現(xiàn)，后期操作熟練后很少出現(xiàn)，但一般無癥狀和進(jìn)展,故不需要特殊處理。對(duì)于有穿刺指征的病人,僅有凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常并不會(huì)導(dǎo)致出血發(fā)生率的明顯增高,除非合并活動(dòng)性肝臟疾病、凝血功能障礙、近期使用華法令和肝素、血小板低于100×109/L[6]。
　　對(duì)于梗阻性腎病，CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)具有成功率高、安全性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。能迅速有效地解除上尿路梗阻和及時(shí)引流尿液,挽救腎功能,維持生命,減少甚至去除透析,提高生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。
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