肛墊與性器官勃起組織同源的探討

　　作者：胡佐鴻,黃衛(wèi)國　　作者單位：1 成都市人民醫(yī)院病理科 610041;2 成都市中醫(yī)院肛腸科 610017

　　【摘要】 目的 提出了一個肛墊組織胚胎發(fā)生與性器官海綿體勃起組織同源的假說。肛墊與性器官海綿體皆起源于泄殖腔膜周圍的原始間充質(zhì)。當泄殖腔膜被分割為尿生殖膜與肛膜后，前者周圍的間充質(zhì)形成性器官海綿體的胚胎原基，后者周圍的間充質(zhì)形成肛墊的胚胎原基。在成體，肛墊具有勃起組織特征和血管神經(jīng)配布與會陰同源等事實支持這一學說。
　　【關鍵詞】 肛墊;勃起組織;同源;胚胎學
　　Studies of the homology of anal cushions with the erectile tissue in sexual organs

　　Hu Zuohong1 ，Huang Weiguo2. 1. Department of Pathology, Chengdu City People’s Hospital, Chengdu 610041，China ;2. Department of Coloproctology, Chengdu City Hospital of TCM, Chengdu 610017，China

　　[Abstract] ob[x]jective Abstract A hypothesis is advanced that the anal cushions, derived from the mesenchyme around the cloacal membrane, are homologous with the erectile tissue in sexual organs. After the perineum divides the cloacal membrane into an urogenital membrane and an anal membrane, the mesenchyme around the anterior urogenital membrane develop into erectile tissue in sexual organs while the mesenchyme around the posterior anal membrane develop into the anal cushions.

　　[Key words] Anal cushions; Erectile tissue; Homology; Embryology

　　20世紀70年代以后，人們對痔的認識有了顯著的提高，這主要表在肛墊這一解剖學實體的發(fā)現(xiàn)，并由此形成了痔是肛墊病理性肥大和移位的新概念[1]。
　　肛墊是每個人皆有的正常結構，位于直腸末端的黏膜下層，呈右前、右后及左側三葉排列;肛墊并非直腸黏膜下層的一般性增厚，它是由與直腸不同的特化的血管叢，特殊的纖維肌性組織構成的復合體，其表面覆蓋著特殊的感覺上皮——ATZ上皮。
　　雖然許多學者(Johnson1914,Thomson1975,Hass1984)的研究都肯定了肛墊存在于胚胎中[2,3,4]，但是關于肛墊的胚胎學起源及發(fā)生過程尚未見文獻報道及引起學者的重視。對此，筆者復習現(xiàn)有文獻資料結合胚胎學關于肛管及泌尿生殖器的發(fā)生過程，大膽提出一個肛墊的胚胎發(fā)生學說——肛墊與性器官勃起組織(包括男性的陰莖海綿體、尿道海綿體及女性的陰蒂海綿體、前庭球)是同源發(fā)生的。其具體發(fā)生過程如下

　　胚胎早期(4～5周)，后腸末端膨大形成泄殖腔，其腹側與尿囊相連，末端借泄殖腔膜與原肛相隔。泄殖腔膜由內(nèi)胚層和外胚層直接相貼而成，其中間無中胚層。此膜早在3周初即已出現(xiàn)于胚盤的中線尾側，以后由于中胚層細胞逐漸擴生至泄殖腔膜周圍的內(nèi)外胚層之間而范圍逐漸變小[5]，筆者認為就在此泄殖腔周圍擴生的中胚層間充質(zhì)[6]中存在著將來發(fā)育成性器官勃起組織及肛墊的胚胎原基。這些胚胎原基對稱分布于泄殖腔膜顱側與尾側，左側及右側(如圖1)。
　　4周初，泄殖腔膜顱側的胚胎原基增生隆起形成生殖結節(jié)，生殖結節(jié)以后長大形成初陰。在女性，初陰發(fā)育成陰蒂，其內(nèi)間充質(zhì)形成陰蒂海綿體;在男性，初陰發(fā)育成陰莖海綿體，其內(nèi)間充質(zhì)形成陰莖海綿體。泄殖腔膜左右兩側間充質(zhì)增生，形成左右兩條隆起稱為泄殖腔褶，在泄殖腔褶中存在著以后發(fā)育成尿道海綿體(前庭球)與肛墊的胚胎原基。由于第6～7周泄殖腔被尿直腸隔分隔為尿生殖竇與直腸，泄殖腔膜也隨之被分隔為尿生殖膜與肛膜，同時，泄殖腔褶也隨之被分為尿生殖褶與肛褶(如圖二)。在女性，尿生殖褶形成小陰唇，其中的間充質(zhì)形成前庭球;在男性，尿生殖褶合攏成管，其中的間充質(zhì)形成尿道海綿體[7]。
　　泄殖腔膜尾側的胚胎原基與左右肛褶內(nèi)的胚胎原基環(huán)繞排列在肛膜周圍的左、右、后三個方向 ，當原肛發(fā)育加深，套入原腸下端時，這三個胚胎原基也隨之上移，在肛膜破裂后便在內(nèi)外胚層的交界處進一步發(fā)育成三分葉的肛墊。
　　由上述可見，肛墊與性器官海綿體是同源發(fā)生的，皆起源于泄殖腔膜周圍的原始間充質(zhì)。這一發(fā)生模式與會陰肌的發(fā)生模式有相似性，會陰肌包括肛門外括約肌與尿生殖肌群，也都起源于泄殖腔膜兩側的中胚層間充質(zhì)細胞。人胚第8周時泄殖腔周圍出現(xiàn)環(huán)繞的皮肌，即原始的泄殖腔括約肌。第12周時會陰中央帶將泄殖腔括約肌分割成前方的尿生殖竇括約肌和后方的肛門外括約肌;前者以后發(fā)育成尿道膜部括約肌、坐骨海綿體肌(覆蓋陰莖海綿體)、球海綿體肌(覆蓋尿道海綿體)、會陰淺橫肌及會陰深橫肌?？梢?，肛門外括約肌與尿生殖肌群是同源發(fā)生的[8]，這種“一分為二”的發(fā)生模式從側面支持我們提出的肛墊與性器官海綿體同源發(fā)生的假說。
　　這個假說在成體有下列事實支持。
　　1 肛墊的血管叢具有勃起組織特性
　　早在18世紀歐洲許多學者認為痔是一種勃起組織化生，如Virchow認為痔是勃織組織的間變形式。19世紀法國醫(yī)生Bernard注意到肛管黏膜下層很厚宛如海綿狀結構，同一時期，一些學者(Velpa1826, Malpaigne1837, Bougery1840,)均報道了相似的觀察，如Bourgery就將其比作“勃起組織網(wǎng)”。1962年德國學者Stelzner等連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)肛管黏膜下層有動靜脈吻合，Stanbesand等用X線照影法，Thulesins等通過氣血分析及溫度傳導性實驗均加以證實。我們知道，在陰莖勃起組織中也有動靜脈吻合，對陰莖勃起有重要調(diào)節(jié)作用。肛管黏膜下層(肛墊)中的動靜脈吻合使痔靜脈叢的氧分壓接近動脈，充血時張力較高，可容納大量血液，使肛管黏膜的血供大大超過它本身代謝的需要，從而證明了肛管黏膜下層具有勃起組織的特性，故 Stelzner等將增厚的肛管黏膜下組織(肛墊)稱為“直腸海綿體”[3]。Henrich還指出，直腸海綿體像性器官一樣直到青春期以后才能得到發(fā)育[9]，這說明直腸海綿體與性器官海綿體一樣受到性激素調(diào)控。1982年法國學者SaintPierre發(fā)現(xiàn)女性內(nèi)痔叢有雌激素受體，妊娠及月經(jīng)周期雌激素水平增高時，刺激此類化學受體，可反射性引起靜脈擴張[10]。
　　2 肛墊的血管配布與會陰相同

　　肛墊附近的主要供血動脈有直腸上動脈(痔上動脈)、直腸下動脈(痔中動脈)和肛門動脈(痔下動脈)。其中直腸上動脈來源于腸系膜下動脈，直腸下動脈和肛門動脈來源于髂內(nèi)動脈。解剖學已證實痔的供血動脈是源自于直腸下動脈和肛門動脈，而不是直腸上動脈[10～12]，這就說明肛墊的血供終是源自于髂內(nèi)動脈，這就與會陰的供血來源是一致的;會陰動脈，陰莖背動脈來自陰部內(nèi)動脈，后者也是來自髂內(nèi)動脈。1985年Shafik通過痔叢造影發(fā)現(xiàn)，痔靜脈叢的血液只流向前列腺靜脈叢或陰道靜脈叢(體循環(huán))，而不流向門靜脈系[12]。可見肛墊與性器官勃起組織的血管配布相同，皆是體循環(huán)系而不是門靜脈系，這是兩者同源發(fā)生的重要線索。
　　3 肛墊的脊髓神經(jīng)中樞與會陰相同

　　肛墊與尿生殖器官的脊髓神經(jīng)中樞均為S24,該中樞對排便、排尿和性生活有整合作用。如排尿—肛墊充血反射，性活動—肛墊充血反射[13]。這也是兩者同源發(fā)生的重要線索。
　　4 肛墊上皮與泄殖腔上皮相似

　　肛墊黏膜上皮為單層柱狀上皮與復層鱗狀上皮之間的移行上皮，即ATZ上皮。近代應用光學和電子顯微鏡觀察結果表明，肛墊上皮的超微結構與泄殖腔上皮相似，因而證實，肛墊代表了內(nèi)外胚層的分界，即肛膜附著處[14]。這也就提示了肛墊的胚胎原基是起源于肛膜附近的間充質(zhì)，這與我們在上述假說中指出的肛墊起源是相吻合的。
　　根據(jù)本文假說，肛墊胚胎原基覆蓋的應是肛褶處的原肛上皮，來自外胚層，故在成體，肛墊上皮應是鱗狀上皮,但事實上肛墊上皮是移行上皮。但這并不矛盾，這可用Shafik提出的“肛直腸套疊學說”[8]得到很好的解釋。肛直腸套疊是指在胚胎發(fā)育期原肛凹向上套入后腸下端，在套疊處后腸黏膜折疊為雙層，其內(nèi)側為原肛上皮。這三層上皮在套疊處形成兩個環(huán)狀間隙，外側為肛直竇(位于后腸雙層折疊黏膜之間)，內(nèi)側為肛旁隙(位于肛管上皮與肛直竇之間)。我們認為當肛管上移套疊時，肛墊的胚胎原基也隨之上移而位于肛旁隙，此時，肛墊胚胎原基內(nèi)側為本身覆蓋的原肛上皮，外側為套疊處的后腸黏膜上皮。此后，肛管繼續(xù)發(fā)育，肛直竇與肛旁隙閉和，套疊處三層黏膜融合而形成移行上皮，所以肛墊的胚胎原基表面就變成由移行上皮覆蓋了。在成體ATZ上皮中，還可以看到鱗狀上皮細胞構成的小島，多數(shù)為未分化型，少數(shù)為已分化型，即正常鱗狀上皮[14]。這些鱗狀上皮正是源于胚胎時期覆蓋肛墊原基的原肛上皮。1963年Stephens就指出，作為后腸末端的肛墊上皮不是結直腸型，而是來自原肛的鱗狀上皮[12]。
　　5 肛墊具有三分葉排列模式
　　肛墊大致具有右前、右后及左側三分葉排列特點，所以痔好發(fā)于3、7、11點。怎樣來解釋這一好發(fā)特點呢?Miles1919年提出直腸上動脈分左右兩支，右支又分前后兩支并與左外側支一起分布于肛墊，并強調(diào)此種分支模式與3個母痔好發(fā)部位有關。但前文已提到，近代研究資料已證實，肛墊的動脈來自直腸下動脈和肛門動脈，直腸上動脈不參加，故肛墊的三分葉排列模式與直腸上動脈的分支無關。Miles用直腸上動脈的分支類型來解釋內(nèi)痔的好發(fā)部位缺乏解剖學支持[10，12]。
　　我們認為肛墊的三分葉排列特點與肛墊的胚胎原基來源于3個方向有關。肛墊的左葉及右葉分別源自左右肛褶處的間充質(zhì)，后者又分別源自左右泄殖腔褶;肛墊的右后葉來源于泄殖腔膜尾側的間充質(zhì)。肛墊的胚胎原基分別來自左右后3個方向，故肛墊在成體具有3分葉特點，這正好與性器官的三個海綿體相對應。
　　綜上所述，本文提出的肛墊與性器官海綿體同源發(fā)生的假說是有諸多證據(jù)支持的，當然這還需要胚胎學實驗進一步證實。這個假說的意義在于可以對肛墊的許多解剖組織學特征加以深刻認識，并可能對痔的病因病理的研究開拓視野。
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