中心靜脈插管致血管內異物臨床分析

　　【摘要】目的探討中心靜脈插管導致血管內異物的原因，預防及處理對策。方法回顧性分析40例行中心靜脈插管患者臨床處理資料。結果　患者中出現(xiàn)導絲或擴張管不慎滯留于血管腔內3例，醫(yī)源性血管腔內異物發(fā)生率7.5%，后經過介入方法用圈套器取出，未發(fā)生明顯的與血管腔內異物相關的并發(fā)癥。結論　術者粗暴操作是導致血管內異物產生的主要原因;臨床醫(yī)師應當嚴格規(guī)范地施行操作，以大限度地避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生。
　　【關鍵詞】 中心靜脈插管;血管內異物;預防

　　中心靜脈插管是目前臨床上常見的一種有創(chuàng)治療措施，主要適用于危重、重大手術后和腎功能衰竭需要透析的患者。中心靜脈插管在臨床上應用比較廣泛，該技術在臨床的實際應用中，操作者出于對費用、設備、操作訓練等方面的顧慮，許多醫(yī)師采用傳統(tǒng)的盲穿法，但其并發(fā)癥較多，稍有不慎就有可能引起醫(yī)源性血管腔內異物。
　　1　資料與方法
　　1.1　一般資料
　　選擇急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭內瘺成熟前、急性電解質紊亂、食物和藥物中毒需要置管進行血液透析治療的患者40例，其中男22例，女18例;年齡18～80歲，平均年齡65.8歲。所有病例均指定有臨床經驗的腎內科醫(yī)師一人操作完成。
　　1.2　方法

　　操作前先讓患者頭部轉向左方45°，穿刺點選擇在下頜角下5 cm(約相當于甲狀軟骨水平)，頸動脈的外方，胸鎖乳突肌的前方，針尖應指向患者同側的乳頭或同側的乳突和胸鎖關節(jié)中內1/3交點[1]。根據(jù)體表解剖標志確定穿刺點后，常規(guī)消毒鋪巾局部麻醉，穿刺針與皮膚成20°～30°，按照設定的方向進針，在穿刺進針的過程中，注射器要求一直回抽用負壓進針，當穿刺針針尖進入血管腔內后，注射器馬上就有血液進入，此時固定針管，從針管內導入導絲，然后退出針管，沿導絲用擴張管逐級擴張穿刺通路，退出擴張管，再沿導絲置入導管，退出導絲，保留導管于頸內靜脈，固定導管。
　　2　結果

　　40例中心靜脈插管的患者中出現(xiàn)導絲或擴張管不慎滯留于血管腔內3例，醫(yī)源性血管腔內異物發(fā)生率7.5%，后經過介入方法用圈套器取出，未發(fā)生明顯的與血管腔內異物相關的并發(fā)癥。
　　3　討論

　　臨床上經皮頸內靜脈穿刺插管廣泛用于輸液、深靜脈營養(yǎng)、深靜脈給藥、中心靜脈測壓、放置右心導管或起搏導管及急診血液透析等[2]。目前臨床上多數(shù)采用經皮盲穿的方法放置導管至頸內靜脈中。盲穿法是根據(jù)人體體表標志進行定位穿刺的，其穿刺一次成功率偏低，經常需要重復穿刺，在反復穿刺過程中，導管、導絲及其他介入器械留于體內的機會也隨之增加。血管腔內異物一旦發(fā)生，如果處理不及時，不僅可以給患者帶來痛苦與恐懼，有時甚至可以危及患者的生命，同時也使操作者處于非常尷尬的境地。因此預防血管腔內異物的發(fā)生至關重要。
　　3.1　血管腔內異物發(fā)生的原因和預防
　　在穿刺插管的過程中，避免術者粗暴操作是降低血管腔內異物發(fā)生率的關鍵因素。在用金屬針穿刺鎖骨下靜脈時導絲進入血管腔不順利而術者反復用導絲進出穿刺針試探，后穿刺針銳利的斜面把導絲前端切割下來留在血管腔內所致。見圖1。另1例患者因為術者在穿刺頸內靜脈時導絲未露出血管鞘而把鞘管和導絲一同送入血管腔內造成的。見圖2。這就要求操作者特別是對于年輕的操作者來說，一定要謹慎從事，不能急于求成，一旦在送入導絲或導管不順利或送入的導管彎折時千萬不要驚慌，此時要停止操作，思考應對的辦法。確實無法解決時，可求救于有經驗的醫(yī)師。同時在操作過程中，術者一定要細心和注意力集中，提高責任心，加強操作人員的業(yè)務學習，特別是要熟悉血管解剖知識，避免因為操作者一個小的疏忽而造成不可挽回的局面。圖1　金屬針穿刺鎖骨下靜脈時，不慎將導絲前端(←)滯留于血管內　,圖2　頸內靜脈穿刺時擴張管(←)脫落于上腔靜脈和右心房內，圖為用圈套器回收擴張管

　　3.2　血管腔內異物發(fā)生后的繼發(fā)問題
　　血管腔內異物一旦發(fā)生，如果處理不及時或處理不當，往往會產生嚴重的并發(fā)癥。血管腔內異物的存在可能導致血管痙攣、血栓形成、血管壁穿孔、反復感染、膿毒血癥、敗血癥甚至猝死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[3,4]。Bernhardt 等[5]在1970年收集了血管腔內異物62例，未行摘出28例，這其中17例死亡于與其有關的敗血癥、心血管穿透傷、血栓形成、心律不齊或心肌梗死，病死率高達60%。34例摘除異物者無1例死亡。故只要患者未患不可救治的疾患，均應及時取出血管腔內異物[4]。Doering等[6]總結文獻后發(fā)現(xiàn)血管內異物發(fā)生后的并發(fā)癥基本上都與血栓的感染有關，故預防感染顯得尤為重要，可考慮在摘取異物前給予抗炎和抗凝治療以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。
　　3.3　取出血管腔內異物的方法

　　根據(jù)筆者處理血管內異物的經驗，血管腔內異物一旦發(fā)生，要盡可能的運用非手術方法取出，而非手術方法確實無法取出者，可考慮將異物移動到雙側股靜脈后再行外科切開處理。目前臨床報道獲取異物的工具種類較多[7]，但根據(jù)我們的經驗鵝頸圈套器以及結合胃鏡活檢鉗對絕大多數(shù)異物都可以實施處理(圖2)。對于一些同血管壁結合緊密的異物，可先用活檢鉗使其移位離開血管壁，然后再用圈套器處理。對于一些隨血流漂動的異物，可同時選擇上肢和下肢兩處入路，上肢入路用圈套器固定異物使其不能移位，然后再通過下肢入路用圈套器處理。另外在遇到血管腔內異物時，應首先了解異物的殘端或異物的形態(tài)、大小，在血管腔內的部位，可能順血流移動的方向，以及患者當時的病情，然后決定用何種方法、何種入路取出異物。我們認為，通道的選擇與成功取出異物有密切關系。這就要求操作者要有熟練的技術和耐心，盡管難度大，費時長，不要怕失敗。對于一些特殊形態(tài)的異物，非手術方法無法通過穿刺口或較粗的鞘管取出時，可先用器械將其移動到一側髂或股靜脈處，然后再考慮外科切開取出，即使這樣其創(chuàng)傷或風險較開胸開腹手術也要小的多。
　　總之，操作者在進行穿刺插管前，應該對將遇到和可能發(fā)生的情況做到心中有數(shù)，在有充分思想和物質準備的前提下，認真而規(guī)范地施行操作，以大限度地避免醫(yī)源性損傷的發(fā)生。
　　【參考文獻】
　　1　揚建勇，陳偉主編.介入放射學臨床實踐.第1版.北京：科學出版社，2002.88-89.

　　2　邱承忠.超聲引導下的頸內靜脈穿刺插管術30例體會.臨床麻醉學雜志，2001,17：340.

　　3　Patricia A，Randall M.Percutaneous removal of iatrogenic intracardiac foreign body.Radiology,1972,102：591-595.

　　4　Bloomfield DA.The nonsurgical retrieval of intracardiac foreign bodies-an international survey.Cathet Cardiovasc Diagn,1978,4：1-14.

　　5　Bernhardt LG，Wegner GP，Mendenhall JT.Intravenous catheter embolization to the pulmonary artery.Chest,1970,57：329.

　　6　Doering RB，Stemmer EA，Connolly JE，et al.Complications of indwelling catheter with particular reference to catheter emboli.Am J Surg， 1967,114：259.

　　7　汪忠鎬.醫(yī)源性血管腔內異物及其處理.普外臨床，1995,10：180-182.