神經(jīng)外科患者人工氣道的管理

　　 作者：侯建紅，王雪妹，盧愛(ài)琴 作者單位：江蘇省昆山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,215300

　　【摘要】 研究了神經(jīng)外科患者人工氣道護(hù)理的方法。對(duì)73例神經(jīng)外科術(shù)后氣管切開(kāi)患者實(shí)施系統(tǒng)化人工氣道管理。設(shè)立氣道管理小組，進(jìn)行系統(tǒng)的呼吸道護(hù)理、氣管套管護(hù)理、感染控制、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育。73例患者中三例昏迷患者咳嗽反射消失，未實(shí)施堵管，1例切開(kāi)局部出血，5例他科帶入耐藥菌者現(xiàn)痰培養(yǎng)顯示耐藥菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。其他患者加強(qiáng)護(hù)理后均順利拔管，康復(fù)出院，無(wú)并發(fā)癥。系統(tǒng)化人工氣道管理能有效減少并發(fā)癥、提高護(hù)理質(zhì)量、節(jié)約社會(huì)資源、增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)自信并提高患者及家屬滿意度。
　　【關(guān)鍵詞】人工氣道 小組護(hù)理

　　神經(jīng)外科危重患者一般由交通事故、跌落傷等引起，病情危急、發(fā)展快、變化快，隨時(shí)有發(fā)生腦疝導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)。氣管切開(kāi)可以保持氣道通暢、排出分泌物，保持機(jī)體氧供，是搶救危重患者生命的有效手段。做好氣管切開(kāi)后人工氣道管理是預(yù)防肺部并發(fā)癥的重要護(hù)理措施。2009年4月，我科成立了人工氣道護(hù)理小組，對(duì)氣管切開(kāi)患者的人工氣道進(jìn)行系統(tǒng)化管理，取得較好效果。
　　1 臨床資料

　　2009年4月至2010年4月入住我科的腦外傷術(shù)后氣管切開(kāi)患者73例，其中男68例，女5例，年齡28-69歲，平均(54.1±9.7)歲，入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分3-11分，均無(wú)呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。
　　2 人工氣道的系統(tǒng)化管理

　　2.1 成立氣道護(hù)理小組

　　2.1.1 小組人員分布情況

　　我院從2006年對(duì)護(hù)士實(shí)施分層使用、按級(jí)上崗。科室實(shí)現(xiàn)三級(jí)管理制度，即護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理組長(zhǎng)-專(zhuān)科護(hù)士、全科護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士。對(duì)護(hù)士進(jìn)行綜合考核，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士擔(dān)任神經(jīng)外科護(hù)理組長(zhǎng)(基本要求為大專(zhuān)以上學(xué)歷，護(hù)師職稱(chēng)，專(zhuān)科工作3年以上)，氣道護(hù)理組分為3小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任氣道護(hù)理總組長(zhǎng)，三位護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng)，每組各有一名專(zhuān)科護(hù)士、及其他層次護(hù)士。以保證應(yīng)用小組模式24小時(shí)給予相同質(zhì)量氣道護(hù)理。
　　2.1.2 培訓(xùn)及考核

　　護(hù)理部設(shè)導(dǎo)管護(hù)理小組，小組成員及科主任擔(dān)任理論授課，理論包括：呼吸道的解剖、生理，呼吸道的管理。共8學(xué)時(shí)。操作培訓(xùn)包括：緊急氣道開(kāi)放術(shù)、呼吸氣囊應(yīng)用、經(jīng)口鼻吸痰、氣管切開(kāi)局部換藥、更換金屬內(nèi)套管、氣囊測(cè)壓法、叩背法等。培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行考核。三組12名護(hù)士均通過(guò)考核。
　　2.1.3 工作職責(zé)

　　氣道護(hù)理小組護(hù)士的職責(zé)如下：①每日評(píng)估患者人工氣道情況和全身情況;②和床位醫(yī)生共同探討患者氣道管理方案;③根據(jù)患者情況，制定氣道護(hù)理方案;④制定落實(shí)功能鍛煉方案，解決患者需求;⑤制定并完善氣道護(hù)理操作流程：如氣囊測(cè)壓流程、氣切換藥護(hù)理流程等。⑥帶教護(hù)生氣道護(hù)理知識(shí)。
　　2.2 人工氣道管理

　　2.2.1 呼吸道的護(hù)理

　　2.2.1.1 氣道評(píng)估

　　應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的表格，每班評(píng)估氣道情況。
　　內(nèi)容包括氣道情況及全身情況。氣道評(píng)估內(nèi)容有：氣管切開(kāi)局部情況、敷料是否清潔干燥、氣管切開(kāi)時(shí)間、氣切套管氣囊壓力、痰液性質(zhì)、量、濕化液的量、嗆咳反應(yīng)、患者自主咳嗽咳痰情況。全身情況重點(diǎn)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、體液情況、有無(wú)并發(fā)癥、痰液培養(yǎng)情況等。本組一例切管切開(kāi)局部出血患者，經(jīng)氣道護(hù)理小組護(hù)士在中班評(píng)估發(fā)現(xiàn)局部出血，立即與值班醫(yī)生及時(shí)局部縫合，加強(qiáng)局部觀察，及時(shí)換藥，患者愈合出院。
　　2.2.1.2 持續(xù)氣道濕化 持續(xù)主動(dòng)濕化，應(yīng)用氧氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化吸入器向氣管套管處持續(xù)濕化[1]。將噴射霧化器通過(guò)T型接頭與氧氣管道及氣管套管連接，在霧化器內(nèi)加無(wú)菌生理鹽水持續(xù)霧化，每次加水量約為10ml，根據(jù)病人痰液性質(zhì)及量、體液情況調(diào)節(jié)氧氣流量，一般選擇氧氣流量為4L/min，濕化量可達(dá)每小時(shí)6ml，痰液為Ⅲ度時(shí)，濕化氧流量調(diào)整至6～8L/min，每小時(shí)濕化液體量8～12ml，可增加沐舒坦15mg霧化吸入q8h。此方法不受體位影響，患者耐受性好。
　　2.2.1.3 定時(shí)叩背、吸痰 由氣道護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)翻身、叩背q2h。根據(jù)評(píng)估隨時(shí)給予吸痰，指征為：①聽(tīng)到痰鳴音或哮鳴音;②氣管套管可見(jiàn)分泌物;③呼吸困難及氣道壓力增加;④不明原因指脈氧指標(biāo)下降。吸痰前先叩背，或應(yīng)用叩背機(jī)叩背30minBID,吸痰時(shí)注意：①采用全程低負(fù)壓，0.01-0.02MPa;②脈氧低患者可以不中斷氧氣霧化，從霧化器中孔吸痰;③避免吸痰前向套管內(nèi)注入生理鹽水，可能將外部污染痰液、痰痂帶入氣道深部導(dǎo)致肺部感染。④吸痰時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)提拉吸痰管，預(yù)防局部吸力過(guò)大致氣管黏膜損傷。
　　2.2.2 氣管套管管理

　　2.2.2.1 套管固定方法 應(yīng)用氣管切開(kāi)套件中附帶的固定帶固定套管，固定帶應(yīng)用魔術(shù)搭扣固定，方便調(diào)節(jié)松緊;不易卷邊，柔軟舒適;一次性套管每月更換套管一次，由醫(yī)生更換，氣切小組護(hù)士協(xié)助并記錄。在氣囊處做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。
　　2.2.2.2 氣管切口換藥 氣管切口處換藥常規(guī)每日2次。應(yīng)用復(fù)合碘棉簽8根消毒切口處[2]，無(wú)菌紗布采用“Ⅰ”字形，遵氣切換藥流程處理。采用“Ⅰ”字形紗布可減少套管柄摩擦皮膚的機(jī)會(huì)，從而減少感染幾率[3]。同時(shí)可避免剪切紗布線頭脫落而落入內(nèi)套管的風(fēng)險(xiǎn)。
　　2.2.2.3 氣囊壓力測(cè)定 應(yīng)用PORTEX專(zhuān)用套囊測(cè)壓表每8h測(cè)氣管套管氣囊壓力一次，制定氣囊測(cè)壓流程并執(zhí)行。正常成人氣管黏膜的動(dòng)脈灌注壓大約在40.8cmH2O,套囊壓力過(guò)高，損傷氣道黏膜。壓力過(guò)低，使氣道漏氣和口咽部分泌物誤吸。目前套囊測(cè)壓放氣法使氣囊壓力維持在25-35cmH2O[4]。
　　2.2.2.4 金屬內(nèi)套管消毒 金屬內(nèi)套管每日更換2次，與切口換藥同時(shí)進(jìn)行。污染內(nèi)套管放置于1000mg/L含氯制劑內(nèi)浸泡30min,取出洗凈，送供應(yīng)室采用環(huán)氧乙烷滅菌包裝后備用。
　　2.2.2.5 堵管管理 我科根據(jù)患者情況采取堵管方法，肺部無(wú)并發(fā)癥、自主咳嗽反射良好可直接堵管，應(yīng)用無(wú)菌紗布12-16層覆蓋在套管口上，膠布固定。方法簡(jiǎn)單易行?？人苑瓷洳幻黠@患者采用逐級(jí)堵管方式，堵管前更換較原套管小2-3號(hào)的套管[4]，一般由10號(hào)-8號(hào)-6號(hào)-4號(hào)逐級(jí)更換，訓(xùn)練咳嗽反射至堵管。堵管期間繼續(xù)評(píng)估患者呼吸及咳嗽情況。本組除3未昏迷患者(一位昏迷2年，一位昏迷5個(gè)月，一位昏迷3月)未實(shí)施堵管，其余患者均順利堵管、拔管，無(wú)不適。
　　2.2.3 感染管理

　　2.2.3.1 洗手和一次性用品管理 手衛(wèi)生是切斷各種交叉感染的有效措施，我院院感管理科制定手衛(wèi)生指南，我科每月進(jìn)行院感培訓(xùn)，督促醫(yī)護(hù)人員遵守，應(yīng)用洗手液或3M快速手消毒液遵循六步或7步洗手法洗手。采用一次性吸痰管，特殊感染患者采用密閉式吸痰管。霧化吸入罩每日75%酒精棉球擦拭消毒一次。吸引瓶采用一次性負(fù)壓引流裝置，2000ml容量加入8片含氯制劑，吸滿后有效氯為2000mg/L,浸泡30min后剪破引流裝置，液體倒入馬桶。所有一次性物品應(yīng)用后放置于黃色(感染性)垃圾袋內(nèi)。由醫(yī)院統(tǒng)一處理。
　　2.2.3.2 口腔護(hù)理 術(shù)后每日應(yīng)用0.02%氯已定溶液口腔護(hù)理Bid,特殊感染Q8h?？汕宄谰呒翱谇灰恍┘?xì)菌、分泌物，預(yù)防誤吸導(dǎo)致肺部感染。
　　2.2.3.3 特殊感染 痰液培養(yǎng)檢出特殊感染細(xì)菌患者，給予單間病房接觸隔離，床頭及病歷放置顯著標(biāo)識(shí)，垃圾應(yīng)用雙層黃色袋包裝。醫(yī)生查房及護(hù)士操作均后到該病室，常規(guī)洗手?；颊邞?yīng)用吸痰盤(pán)及病室抹布、拖把等物每日1000mg/L含氯制劑浸泡。根據(jù)痰培養(yǎng)選用敏感抗生素。定期痰培養(yǎng)觀察效果，3次痰培養(yǎng)陰性解除隔離。本組病人中他科帶入鮑曼不動(dòng)桿菌(耐藥)5例均轉(zhuǎn)陰治愈，未發(fā)生交叉感染。
　　2.2.3.4 體位 術(shù)后滿8小時(shí)即抬高床頭15-30°，側(cè)臥時(shí)雙側(cè)應(yīng)用翻身枕使患者在側(cè)臥30-45°時(shí)始終保持抬高床頭15-30°，減少胃內(nèi)容物返流，有利于咳嗽及肺部分泌物排出。
　　2.2.3.5 環(huán)境 我科氣管切開(kāi)患者均安置于裝有紫外線消毒機(jī)房間，每日紫外線消毒機(jī)動(dòng)態(tài)消毒2次，每次1小時(shí)，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，病室每日濕式打掃。限制探視。
　　2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

　　患者術(shù)后恢復(fù)需要良好營(yíng)養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要為營(yíng)養(yǎng)液(如能全力等)、勻漿膳(本院營(yíng)養(yǎng)室根據(jù)病情配制)，應(yīng)用一次性營(yíng)養(yǎng)袋輸注可避免營(yíng)養(yǎng)液污染。采用恒溫加熱器保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在38-40℃左右。遵循“由少到多，由慢到快”原則輸入。營(yíng)養(yǎng)支持期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者血糖、電解質(zhì)情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液濃度、量等。并觀察處理腹瀉等并發(fā)癥。本組73例患者均得到良好營(yíng)養(yǎng)支持，14例出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)暫停進(jìn)食、鼻飼藥物等處理后均治愈，一般在拔除氣管套管后3-7天內(nèi)拔除胃管，進(jìn)口進(jìn)食。
　　2.2.5 健康教育及訓(xùn)練
　　健康教育教育包括心理、飲食、套管知識(shí)、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練等。應(yīng)用口頭宣教、護(hù)士操作演示、觀看宣傳冊(cè)等方法。分為三步：①氣道護(hù)理小組護(hù)士演示并協(xié)助患者咳嗽及深呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練每日三次;學(xué)習(xí)飲食知識(shí)2學(xué)時(shí)，套管知識(shí)1學(xué)時(shí);②在護(hù)士指導(dǎo)下，家屬或患者能完成以上訓(xùn)練并復(fù)述相關(guān)知識(shí);③家屬或患者能獨(dú)立完成以上訓(xùn)練。護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估健康教育及訓(xùn)練完成、實(shí)施情況，給予協(xié)助、指導(dǎo)。本組患者文化程度參差不齊，在氣道管理小組的積極教育幫助下均完成以上訓(xùn)練。
　　3 心得

　　氣管切開(kāi)術(shù)是搶救危重患者的急癥手術(shù)，術(shù)后可改善各種原因引起的呼吸困難，危重患者由于意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)受損，咳嗽反射減弱或消失，不能有效的清理呼吸道，造成呼吸困難、血氧飽和度下降，故行氣管切開(kāi)可減輕呼吸道死腔，增加有效氣體交換量，改善腦缺氧癥狀。因此，氣管切開(kāi)術(shù)在神經(jīng)外科中十分重要，但氣管切開(kāi)也增加了護(hù)理難度，要求護(hù)士不僅要有良好的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，還必須具有認(rèn)真負(fù)責(zé)、細(xì)致周到的工作作風(fēng)，才能保障氣管切開(kāi)患者獲得預(yù)期目標(biāo)。氣管切開(kāi)的患者，由于呼吸道失去了上呼吸道加溫、濕化和屏障作用。易發(fā)生呼吸道感染。系統(tǒng)化人工氣道管理運(yùn)用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，由評(píng)估患者氣道及身心情況開(kāi)始，掌握人工氣道護(hù)理的每一環(huán)節(jié)，從呼吸道護(hù)理、套管管理、感染控制、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育等方面實(shí)踐整體護(hù)理。有效提高了人工氣道護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥，因此，合理的護(hù)理和治療是患者順利康復(fù)的前提，此種護(hù)理減少了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了，患者的痛苦，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)有著十分重要的意義。
　　應(yīng)用小組模式促進(jìn)了護(hù)士學(xué)習(xí)及工作積極性、協(xié)作性，使年輕護(hù)士快速成長(zhǎng)為具有專(zhuān)科能力的技術(shù)能手，優(yōu)化了護(hù)理流程，并使氣管切開(kāi)患者24小時(shí)得到同質(zhì)量的氣道護(hù)理服務(wù)。在重視基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)的今天，各家醫(yī)院正在打造優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)，小組模式符合醫(yī)院、護(hù)士、患者三方面的需求，將發(fā)揮更大作用。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]貴艷玲，胡俊玲，邵靜. 噴射霧化器持續(xù)霧化對(duì)氣管切開(kāi)氣道濕化作用的研究[J].醫(yī)學(xué)信息 內(nèi)·外科版，2009，22(3)：227.

　　[2]馮麗芳，劉英. 復(fù)合碘棉簽在氣管切開(kāi)造瘺口皮膚消毒中的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14(10)：1161-1162.

　　[3]王玲，胡霜，楊玉娟. 氣管切開(kāi)術(shù)后兩種不同換藥方法的效果探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(2)：123.

　　[4]邱海波. ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：226-227.

　　[5]朱紅，葉向紅，方紅梅. 喉癌術(shù)后患者人工氣道的系統(tǒng)化管理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(5)：439-440