泌尿外科經(jīng)閉孔尿道中段懸吊治療女性壓力性尿失禁15例臨床分

　　【摘要】目的探討經(jīng)閉孔尿道中段治療女性壓力性尿失禁的有效性和安全性。方法采用TOT方法治療女性壓力性尿失禁患者15例，對(duì)比分析術(shù)前、術(shù)后患者Qmax、殘余尿、1h尿墊值以及ISI-Q-SF評(píng)分。結(jié)果手術(shù)前后的Qmax、1 h尿墊實(shí)驗(yàn)結(jié)果和ISI-Q-SF評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，平均手術(shù)時(shí)間(32±10.5)min，平均術(shù)中出血(15±6.0)ml，術(shù)后無(wú)一例主訴有尿失禁，無(wú)一例尿潴留發(fā)生。結(jié)論TOT治療女性壓力性尿失禁是安全、有效的。
　　【關(guān)鍵詞】 閉孔;壓力性尿失禁;尿道中段懸吊;女性
　　[Abstract]　ob[x]jective　To assess the effectiveness and safety of outside-in transobturator tape(TOT) by 0.5-1.0year follow-up.Methods　Fifteen women suffering form SUI were treated with TOT. Preoperative and postoperative evaluations included Qmax， post-voiding， and quality of life scale questionnaires. Results　To compare preoperative and postoperative there were significant difference in the value of Qmax ,1 hour pad test， and ISI-Q-SF， no patient complain incontinence an dysuria .Conclusion　TOT procedure is a safe and efficient treatment method for SUI.

　　[Key words]　Obturator foramen; Stress urinary incontinence; Tention free mid-urethra tape; Female

　　女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是女性常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院自2009年5月至2011年1月用經(jīng)閉孔尿道中段懸吊(outside-in transobturator tape，TOT)技術(shù)共治療15例臨床確診為女性SUI患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
　　1　材料與方法
　　1.1　患者資料
　　收集2009年5月至2011年1月合肥市人民醫(yī)院泌尿外科15例TOT治療的女性SUI患者，年齡44～69 歲，平均(56±7.5)歲，其中2次分娩者3例、3次分娩者7例，3次以上分娩者5例，有流產(chǎn)史者8例，1例患者曾行子宮切除，8例合并輕中度陰道前壁膨出。病史0.5～10年，術(shù)前常規(guī)行誘發(fā)實(shí)驗(yàn)及膀胱頸抬舉實(shí)驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查，膀胱B超等檢查確診?；颊叽竽蛄髀?Qmax)15.6～45.0 ml/s[平均(29.0±5.50)ml/s]，殘余尿(post-voiding residual，PVR)0～25 ml[平均(7.70±0.79)ml]，尿動(dòng)力學(xué)證實(shí)膀胱順應(yīng)性良好，膀胱出口無(wú)梗阻，1 h尿墊試驗(yàn)30 ～50 g[平均(36±7.13) g]，國(guó)際尿失禁癥狀問(wèn)卷表(ISI-Q-SF)13 ～22分[平均(18.54±3.4)分]。
　　1.2　TOT手術(shù)方法

　　所有患者均在連續(xù)硬膜外麻醉手術(shù)，下取膀胱結(jié)石位，于尿道外口上方2 cm作水平延長(zhǎng)線，與大腿根部皺褶相交處向外2 cm作0.5 cm切口，插入F18導(dǎo)尿管，氣囊注水15 ml，導(dǎo)尿管夾閉，向外牽拉導(dǎo)尿管，于陰道前壁中線距尿道外口約1 cm作一長(zhǎng)約1.5 cm縱行切口，用組織鉗提起陰道切緣，捫及導(dǎo)尿管和氣囊，確定尿道及膀胱頸口位置，于陰道黏膜下，與中線呈45°角，向恥骨上內(nèi)側(cè)約1/3處鈍性分離，于左側(cè)大腿根部切口插入螺旋狀牽引器，左手食指插入陰道切口左側(cè)黏膜下引導(dǎo)，旋轉(zhuǎn)牽引器手柄，緊貼恥骨降支穿過(guò)閉孔，于陰道切口穿出，將吊帶一段卡槽卡入引導(dǎo)器，回旋手柄，將吊帶一段引出皮膚切口，如是將吊帶另一端引出右側(cè)切口，檢查吊帶平整，將吊帶中段至于尿道下，用止血鉗插入尿道與網(wǎng)帶之間調(diào)整松緊度，除去網(wǎng)帶的塑料外鞘，剪除網(wǎng)帶多出皮膚以外部分，縫合皮膚及陰道切口。陰道內(nèi)紗布?jí)浩戎寡?2 h后取出。術(shù)后48 h拔出尿管。
　　1.3　隨訪及療效評(píng)價(jià)
　　術(shù)后定期門診復(fù)查，記錄排尿日記了解排尿情況。對(duì)患者進(jìn)行ISI-Q-SF評(píng)分，大尿流率測(cè)定、殘余尿測(cè)定和1h尿墊實(shí)驗(yàn)。
　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　采用SPSS 13.0軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2　結(jié)果

　　15例TOT手術(shù)過(guò)程順利，8例合并陰道前壁膨出者，均同時(shí)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(32±10.5) min，平均術(shù)中出血(15±6.0) ml，術(shù)中無(wú)膀胱及尿道損傷，無(wú)閉孔血管神經(jīng)損傷。術(shù)后48 h取出尿管后，無(wú)一例排尿困難。1例患者麻醉清醒后主訴左側(cè)大腿根部疼痛，伴有活動(dòng)時(shí)加重，檢查見大陰唇外側(cè)局部淤青，經(jīng)制動(dòng)休息觀察1 d后癥狀改善，7 d后癥狀消失。術(shù)后隨訪2～19個(gè)月，無(wú)尿失禁復(fù)發(fā)，所有患者于術(shù)后1個(gè)月行殘余尿、尿流率及1 h尿墊檢查，結(jié)果PVR 0～40 ml [平均(7.50±0.98) ml] ，Qmax15.5～36 ml/s(27.6±6.28)ml/s,1 h尿墊實(shí)驗(yàn) 0～5 g[平均(3.0±1.08)g]。所有患者均訴無(wú)漏尿。術(shù)前術(shù)后殘余尿比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后Qmax顯著低于術(shù)前(P<0.01)，但無(wú)尿潴留發(fā)生，術(shù)后1h尿墊實(shí)驗(yàn)與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01)，術(shù)后ISI-Q-SF評(píng)分為1.0～3.2分[平均(1.5±0.7)分]，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。表1　15例患者手術(shù)前后各臨床參數(shù)比較(

　　3　討論

　　女性尿失禁是泌尿外科常見疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。國(guó)際上報(bào)道9%～45%不等[1]，我國(guó)成人女性尿失禁發(fā)病率為30.887%，其中壓力性尿失禁為常見，年齡和分娩次數(shù)是其重要影響因素[2]。
　　女性尿道長(zhǎng)約3～4 cm，正常情況下能夠保持一定的壓力以防止因腹壓增高導(dǎo)致的尿液流出。女性尿道橫紋括約肌主要位于尿道中段1/3處，而尿道平滑肌則在尿道內(nèi)呈縱行和環(huán)行分布。靜息狀態(tài)時(shí).在尿道橫紋括約肌和平滑肌的共同作用下，形成一定的關(guān)閉張力;當(dāng)腹壓增高時(shí)，主要是尿道橫紋括約肌發(fā)揮作用以防止尿液流出。盆底肌肉在女性控尿中也發(fā)揮重要作用，肛提肌收縮時(shí)，將尿道向恥骨聯(lián)合方向牽拉，形成一個(gè)強(qiáng)有力的“吊床”結(jié)構(gòu)，壓迫尿道前后壁，從而防止負(fù)壓增高時(shí)尿液流出[3]。Petros等[4]對(duì)壓力性尿失禁的患者行動(dòng)態(tài)會(huì)陰部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)(如咳嗽)，會(huì)產(chǎn)生將陰道和膀胱頸部向下牽拉的肌力，從而產(chǎn)生尿道后壁下移，引起壓力性尿失禁;對(duì)中段尿道進(jìn)行懸吊固定可以恢復(fù)膀胱頸部的解剖位置，阻止膀胱頸過(guò)度活動(dòng)、漏斗形成，從而避免壓力性尿失禁的產(chǎn)生。該理論使我們認(rèn)識(shí)到中段尿道是女性尿控的關(guān)鍵，對(duì)女性SUI的治療要著眼于重建支撐結(jié)構(gòu)，為尿道中段懸吊治療SUI提供了理論基礎(chǔ)。當(dāng)前尿道中段懸吊已經(jīng)是治療SUI的主要術(shù)式。
　　解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)閉孔路徑治療SUI是安全的，該徑路嚴(yán)格控制在會(huì)陰區(qū)，避免了膀胱尿道損傷，減少了陰蒂背神經(jīng)、閉孔血管、隱靜脈和股靜脈的損傷，并且不需要術(shù)中膀胱鏡檢查[5]。姚大強(qiáng)等[6]研究認(rèn)為吊帶穿過(guò)閉孔膜的位置越靠近閉孔管，損傷閉孔血管和閉孔神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)越大，在對(duì)比了TVT-O和TOT手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，TVT一0術(shù)吊帶與閉孔血管、閉孔神經(jīng)后支及閉孔管的距離均小于TOT組，從而得出TVT一0術(shù)損傷閉孔神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)較TOT術(shù)大。
　　本研究表明，TOT手術(shù)能有效治療女性SUI，手術(shù)時(shí)間短，平均(32士10.5) min，創(chuàng)傷和出血量少，平均術(shù)中出血(15±6.0) ml，手術(shù)安全系數(shù)高，未發(fā)生大血管和膀胱、尿道損傷，術(shù)后48 h拔出尿管，均能通常排尿，術(shù)前、術(shù)后的癥狀評(píng)分和尿墊實(shí)驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)。我們的體會(huì)，患者術(shù)前要嚴(yán)格進(jìn)行評(píng)估，排除膀胱出口梗阻和急迫性尿失禁，術(shù)中應(yīng)認(rèn)真測(cè)量和細(xì)心操作，準(zhǔn)確辨認(rèn)恥骨降支和尿道、膀胱頸口的位置很重要，本組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大腿根部疼痛，伴局部淤青，觀察生命體征平穩(wěn)，下肢循環(huán)無(wú)障礙，考慮可能分離陰道前壁左側(cè)時(shí)角度過(guò)大，且止血不確切所致，終經(jīng)陰道壓迫和制動(dòng)后癥狀消失，所以，我們認(rèn)為分離前插入導(dǎo)尿管很重要，有利于辨別尿道位置，便于向恥骨降支方向分離。Seol等經(jīng)過(guò)3年長(zhǎng)期隨訪后認(rèn)為，術(shù)中吊帶張力高的術(shù)后尿控效果好于張力低的，我們認(rèn)為，吊帶過(guò)緊術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致尿潴留。我們?cè)诠潭l帶前，有紋式鉗插入導(dǎo)尿管下方，以僅能輕松插入為標(biāo)準(zhǔn)，另外，吊帶固定后，膀胱內(nèi)注水約300 ml，拔出尿管，按壓腹部，以有少量尿液溢出為標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)防止過(guò)緊術(shù)后尿潴留發(fā)生。
　　總之，TOT方法治療SUI并發(fā)癥少，療效確切，手術(shù)較易開展，是臨床上值得的方法
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