鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生38例分析

　　作者：高社全,霍韶軍,雷慶華,董海燕,張振江　　作者單位：056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院泌尿外一科
　　【關(guān)鍵詞】 前列腺增生;鈥激光;前列腺剜除術(shù);組織粉碎器
　　良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科的常見疾病之一。目前手術(shù)治療是該病較理想的治療手段。但由于多數(shù)患者年老體弱，且往往合并多種其他疾病，對一般外科手術(shù)耐受能力差，因此，采取高效、微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的手術(shù)方式治療BPH已成為泌尿外科醫(yī)生探索的方向[1]。我院在本地區(qū)首先引進、采用用鈥激光系統(tǒng)及自行改進的組織粉碎器，經(jīng)尿道進行鈥激光前列腺剜除術(shù)(HOLEP)微創(chuàng)治療BPH 38例，效果滿意，報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 選擇我院2007年10月至2008年12月住院患者38例，年齡64～93歲，平均年齡78歲;病程2～20年，平均病程11年。術(shù)前均經(jīng)指肛檢查、尿流動力學(xué)、B型超聲(B超)、前列腺特殊抗原(PSA)等檢查明確診斷。合并有尿潴留病史10例，膀胱結(jié)石7例，糖尿病6例，安裝心臟起搏器3例。所有患者均行B超測量前列腺體積(V=左右徑×上下徑×前后徑×0.52)。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS) 18～33分，平均24.8分;大尿流率4.8～11.6 ml/s,平均8.2 ml/s。
　　1.2 儀器 美國科醫(yī)人Versa pulse select大功率(100 W)鈥激光系統(tǒng)，550 μm直射光纖，組織粉碎器(Morcellator)，Storze公司F 27鈥激光切除鏡及F 26腎鏡。
　　1.3 手術(shù)方法 (1)手術(shù)全部采用連續(xù)硬膜外麻醉、截石位、0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗，自尿道置入操作鏡，合并膀胱結(jié)石者，先行以鈥激光治療功率40 W(2.0 J×20 Hz)擊碎結(jié)石后沖出。(2)觀察前列腺各葉增生情況，確定輸尿管口位置及精阜至膀胱頸部長度，將鈥激光功率設(shè)定為80～100 W[(2～2.5)J×(40～50)Hz]，先從膀胱頸5、7點處至精阜平面分別切縱溝，深達前列腺外科包膜，會合后逆行沿前列腺外科包膜向膀胱頸切割并推剝，將中葉切除推入膀胱;然后于12點同樣切縱溝達精阜水平，沿前列腺外科包膜向3點方向切割，再從5點處沿包膜向3點處匯合，鈥激光剜除并推剝左側(cè)葉推入膀胱;同樣方法剜除右葉。腺窩出血點用鈥激光凝固止血。(3)后用F 26腎鏡及組織粉碎器在膀胱粉碎吸出剜除的前列腺組織。由于原鈥激光系統(tǒng)配備的Morcellator吸力較小，粉碎緩慢，操作困難。我們將組織粉碎器吸管連接于一個外加負壓吸引器上，并加用控制閥調(diào)節(jié)吸力大小，便于在膀胱內(nèi)固定、粉碎漂浮的前列腺組織剜塊。術(shù)畢留置3腔尿管。
　　2 結(jié)果

　　用鈥激光系統(tǒng)及改進的組織粉碎器，經(jīng)尿道進行前列腺剜除微創(chuàng)治療38例BPH患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)剜除時間35～66 min，組織粉碎時間20～40 min，總平均時間78 min，切除前列腺組織22～65 g，平均50.5 g;手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，所有病例均未輸血。術(shù)后留置Foley氣囊尿管1～4 d，平均2 d，除了3例患者術(shù)后膀胱沖洗1 d外，余35例未行膀胱沖洗。其中1例拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，膀胱鏡下觀察見有組織塊殘余，取出后恢復(fù)正常排尿。術(shù)后隨訪3～11個月，除2例尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴張后緩解，其余病例恢復(fù)順利。IPSS由18～33(平均24.8)分，降至4～11(平均7.2)分，大尿流率由4.8～11.6(平均8.2)ml/s，增至14.6～23.6(平均18.6)ml/s。
　　3 討論

　　鈥激光以脈沖方式經(jīng)石英光纖傳輸和發(fā)射對組織產(chǎn)生汽化切割和凝固作用，因其很容易被水吸收，組織穿透深度僅為0.5 mm，凝固范圍為0.5～1 mm，對周圍組織損傷很小[2]。自1994年新西蘭Gill[3]率先將鈥激光應(yīng)用于BPH的治療以來，鈥激光對組織兼有切割和凝固的功能，比較安全性，已逐漸被廣大臨床醫(yī)生認可和應(yīng)用。
　　鈥激光治療BPH的方法主要有鈥激光前列腺切除術(shù)(HOLRP)HOLEP 2種[4]。HOLEP是沿前列腺外科包膜，通過直射光纖汽化切割加鏡鞘推剝，將前列腺分3葉剜除，類同于開放手術(shù)將增生的前列腺組織完全切除，其操作鏡有回流鞘，在生理鹽水沖洗下進行，視野較清晰，操作時間短，出血少，也避免了術(shù)后出現(xiàn)低鈉綜合癥。因操作過程中不產(chǎn)生電流，對安裝心臟起搏器不能進行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的患者更為適宜，同時對合并膀胱結(jié)石的患者可以通過鈥激光直接擊碎，避免了開放取石。這對一直被視為治療BPH金標準的TURP是一種新的挑戰(zhàn)。
　　HOLEP是將增生的前列腺組織分為3大塊剜除并推入膀胱，然后通過組織粉碎器將其粉碎吸出，但目前臨床使用的組織粉碎器吸力相對較弱，對組織粉碎較慢，操作時間較長。許多報道甚至超過了手術(shù)剜除時間，這對術(shù)者無疑是一種困擾[5，6]。我們在操作過程中不斷探索，將組織粉碎器吸管連接到外加負壓吸引器上，并加用控制閥調(diào)節(jié)吸力大小，使組織粉碎時間大大縮短。但操作過程必須嚴格掌握沖洗速度與負壓吸引的平衡，使膀胱處于充盈狀態(tài)下操作，同時保持視野清晰，將組織塊固定后，盡量于膀胱中央進行粉碎，否則極易造成膀胱黏膜損傷，甚至穿孔。
　　本臨床觀察結(jié)果表明，經(jīng)尿道鈥激光系統(tǒng)及改進的組織粉碎器微創(chuàng)治療BPH，手術(shù)時間短，創(chuàng)面出血少，比較安全，愈后效果滿意，并發(fā)癥少。隨著該項操作技術(shù)的不斷成熟，有望成為治療前列腺增生的門診手術(shù)。
　　【參考文獻】
　　1 董裕國.前列腺增生合并假性腸梗阻死亡1例.疑難病雜志，2004，3：202.

　　2 孫穎浩，廖國強，葉華茂，等.鈥激光前列腺切除術(shù)(附30例報告).臨床泌尿外科雜志，2004，19:117118.

　　3 Gill P,Cass C,Malcolm A，et al.Combination holmium and Nd YAG laser adlation of the prostate initⅠal clinical experience.J Endouraol,1995,9:151153.

　　4 杜傳軍，張驍，經(jīng)宵，等.經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療高齡高位良性前列腺增生25例.中國老年學(xué)雜志,2007，27：787788.

　　5 劉齊貴，戚恩榮，麻偉青，等.經(jīng)尿道大功率鈥激光前列腺剜除術(shù)(HOLEAP).中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2：141142.

　　6 Stephan M,Martin M,Antom P.Holmium laser enucleation of the prostate enables early catheter removal.BJU Int,2004,94:931933.