遲發(fā)型外傷性顱內血腫的臨床診治體會

　　作者：喬洪潮,任會菊,穆林森,熊先　　作者單位：安陽市第六人民醫(yī)院，河南 安陽;大慶市人民醫(yī)院神經外科，黑龍江 大慶;北京市普仁醫(yī)院，北京

　　【關鍵詞】 顱內血腫;顱腦損傷;診斷治療

　　我院自2005—03～2008—06共收治遲發(fā)型外傷性顱內血腫28例，現(xiàn)將其臨床特點及診療體會報道如下。
　　1 一般資料
　　本組28例病人，其中男19例，女9例;年齡18～71歲，平均46歲;受傷機制：加速傷5例，減速傷23例;受傷原因：車禍傷22例，高墜傷4例，打擊傷2例;著力點：枕部15例，枕頂部3例，顳部6例，額部4例，其中有16人合并有顱骨骨折;入院均給予GCS評分：13～15分12例，9～12分10例，8分以下6例;傷后無昏迷史4例，昏迷時間小于30min6例，昏迷30min11例，7例持續(xù)昏迷;入院即有雙側瞳孔不等大的共7例，有明顯高顱壓癥狀的9例。所有患者CT均于傷后24h內完成，CT顯示：顱腦正常的有5例，有蛛網膜下腔出血6例，腦挫裂傷8例，9例硬膜外血腫合并對側腦挫裂傷。入院后根據病情復查頭顱CT，其中3d內出現(xiàn)26例，3d后出現(xiàn)2例。血腫位于顳部8例，額頂部5例，顳頂部6例，枕部3例，頂部6例;血腫量在8～90mL，其中30mL以上者有12例，17例位于對沖部位，占60%，11例位于著力部位，占40%。
　　2 結果

　　遲發(fā)血腫前手術治療的6例，非手術治療的22例，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血中后手術治療15例，13例因出血量少未手術。術后病人恢復良好20例，一側肢體輕癱4例，偏癱1例，植物生存1例，2例死亡，總病死率8%。
　　3 討論

　　遲發(fā)型外傷性顱內血腫(DTICH)是指頭部外傷后CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內血腫，經過一段時間后再次檢查始出現(xiàn)顱內血腫者;或于清除顱內血腫一段時間后又在腦內不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者。隨著CT的廣泛應用，CT檢查距受傷的時間越來越短，顱內血腫的早期發(fā)現(xiàn)率明顯降低，而DTICH的發(fā)生率上升，DTICH患者預后差，文獻報道死亡率高達25%～55%[1]。
　　DTICH的發(fā)生機制：(1)保護機制學說：顱腦損傷后，由于腦水腫，腦腫脹及顱內壓增高或其他填塞效應的保護機制存在，對撕裂的血管起壓迫止血作用，未形成或僅形成少量血腫，當使用強力脫水，手術清除血腫，去骨瓣減壓后顱壓迅速降低，保護機制清除，原已破裂的血管及板障出血形成DTICH，喪失自主調節(jié)功能的小血管也由于壓力差增高的因素破裂出血。(2)腦挫裂傷后腦細胞水腫，腦組織腫脹壓迫局部腦血管，使其痙攣缺血，缺氧，血管壁繼發(fā)受損破裂出血，形成DTICH[2]。(3)凝血功能障礙因凝血因子缺乏或異常而致全身凝血功能障礙，傷后量加重或繼發(fā)出血。DTICH高危因素：(1)腦挫傷伴點片狀出血，文獻報道48%～80%的DTICH發(fā)生在腦挫裂傷處，本組60%。(2)顱骨骨折，尤其骨折縫寬或跨靜脈竇骨折更易發(fā)生，本組57%。(3)蛛網膜下腔出血，尤其側裂及腦溝積血，可引起腦血管痙攣導致血管壁各層組織缺血壞死，發(fā)生DTICH，本組21%。(4)枕部和頂枕部著力的顱腦損傷，本組枕部占55%，頂枕部占11%，共66%。(5)中老年患者由于生理性腦萎縮，顱骨及腦間隙增大，腦血管硬化，脆性增加易發(fā)生DTICH本組50歲以上患者占57%。(6)凝血功能障礙。原發(fā)腦損傷的程度、年齡、瞳孔變化、確診時間及術前意識水平是影像其預后的主要因素，而早期診斷爭取在腦組織發(fā)生不可逆壞死前解除壓迫尤為重要。本組病人均通過嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)病情變化及時復查CT確診遲發(fā)型血腫，其中發(fā)現(xiàn)雙側瞳孔不等大或擴大者8例，意識障礙加深伴煩躁 4例，頭痛嘔吐加劇7例，癲癇發(fā)作2例，一側肢體活動障礙伴錐體束征陽性7例，20例病人出現(xiàn)血壓升高，脈搏減慢，我們認為，臨床出現(xiàn)以下情況應予警惕：(1)意識障礙加重;(2)病人出現(xiàn)煩躁不安，頭痛嘔吐劇烈，經脫水等處理一度好轉又再次出現(xiàn);(3)病程中又出現(xiàn)新的神經系統(tǒng)定位體征;(4)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)病人血壓升高脈搏減慢;(5)傷后出現(xiàn)繼發(fā)癲癇;(6)次血腫清除后病情無好轉或漸惡化。80%以上遲發(fā)血腫發(fā)生在2周以內，發(fā)病高峰在腦損傷3d內或清除血腫突然減壓之后，因此傷后3d內嚴密觀察病情變化，不定期復查頭顱CT，有手術指征盡早手術，手術時應緩慢降顱壓以防術中再出血。
　　【參考文獻】
　　[1]王忠誠主編.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998，334[CD*2〗341

　　[2]黃海濤，錢鎖開，楊綺帆.外傷性遲發(fā)性顱內血腫的臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2003，14(1)：4849