長期生存直腸癌患者生存質(zhì)量的臨床影響因素分析

        后幾年我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率明顯上升，外科技術(shù)的發(fā)展和放化綜合治療模式提高了腫瘤局部控制率和總生存率，越來越多的直腸癌患者獲得長期生存，而這些患者的生存質(zhì)量日益受到人們關(guān)注。本研究對直腸癌術(shù)后長期生存患者生存質(zhì)量的臨床影響因素進(jìn)行分析。

        1 材料與方泫

        1.1-般資料

        選取2003年5月至2008年5月于本院行手術(shù)±放化療的Ⅱ／Ⅲ期直腸癌患者。人組條件：術(shù)后定期隨訪兀復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，兀嚴(yán)罩內(nèi)科疾病，年齡≤70歲，愿意配合調(diào)查和獨(dú)立完成量表。共人組107例患者，問卷通過電子郵件或電話訪問完成。其中男性57例，女性50例；年齡26 - 70歲，平均年齡54.6歲；隨訪時(shí)間60 - 120個(gè)月，中位隨訪時(shí)間75個(gè)月。根據(jù)治療方式分為3組：單純手術(shù)20例，手術(shù)+化療30例，手術(shù)+放療+化療57例。其中保肛手術(shù)65例，腹會陰聯(lián)合直腸癌術(shù)（Miles手術(shù)）42例；放療57例均為術(shù)后輔助放療，放療劑量為DT 45 - 50 Gv，化療方案以FOLFOX為主，少數(shù)采取FOLFIRI、XELOX、卡培他濱單藥、5一氟尿嘧啶單藥方案，化療周期數(shù)1-8個(gè)療程（表1）。

        1.2方法
        采用橫斷面調(diào)查，量表采用歐洲癌癥研究與組織生命治療組開發(fā)的生存質(zhì)量核心量表(EORTCQLQ-C30)和萬崇華等…研制的大腸癌生存質(zhì)量測定量表(QLICl-CR)的特異模塊。除QLQ-C30的條H29、30分為7個(gè)等級，相應(yīng)計(jì)為1-7分，其他條H分為沒有、有點(diǎn)、較多、很多4個(gè)等級，對應(yīng)評為1-4分，將各領(lǐng)域所包括的條日得分相加并除以所包含的條日數(shù)即町得到該領(lǐng)域的得分(粗分raw sc:ore，RS)，進(jìn)一步采用極差化力法進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，將粗分 轉(zhuǎn)化為0 - 100的標(biāo)準(zhǔn)化得分(slandard sc:ore，SS)，具體按公式計(jì)算（R為各領(lǐng)域或條臼的得分傘距）。功能領(lǐng)域：SS=[1- (RS-1)/R] xl00；癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域：SS=[( RS-1)/Rlxl00。功能領(lǐng)域和總體健康狀態(tài)得分越高說明功能狀態(tài)和生存質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域得分越高說明癥狀或生存質(zhì)量越差。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 16.0較件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同治療組問用X2檢驗(yàn)進(jìn)行組問均衡性比較；所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，因?yàn)閿?shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，不符合方差分析的條件，且不適宜進(jìn)行數(shù)據(jù)變換，因此采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行組問比較，應(yīng)用Logistic回歸分析，篩選其主要影響因素。顯著性水準(zhǔn)a=0.05。

        2 結(jié)果
        2.1量表總體情況
        本組所有患者的功能得分均較高，四分位間距達(dá)80 - 100分；而癥狀量表得分除性功能外其他均較低，總體健康狀況中位數(shù)為80分，四分位間距68 - 93分（表2）。

        2.2 臨床因素對患者生存質(zhì)量的影響
        保肛手術(shù)患者的軀體、角色、情緒、社會功能均較造口患者好，性功能影響較造口患者小，但大便情況較造口患者差，主要表現(xiàn)大便次數(shù)增多或便秘(P<0.05)。治療手段增多患者的社會功能和總體健康狀況下降，疲倦和失眠明顯(P<0.05)。病理分期、無瘤生存時(shí)間、化療周期數(shù)對生存質(zhì)量的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

        2.3 生存質(zhì)量的多因素分析
        總體健康狀況得分≥75分認(rèn)為健康狀況良好，得分<75分認(rèn)為健康狀況差。歸類后的總體健康狀況作為因變量，手術(shù)方式、治療方式作為白變量，應(yīng)用Logistic回歸分析，緒果顯示治療方式是影響Ⅱ／Ⅲ期直腸癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立因素，呈負(fù)相關(guān)，即隨著治療手段增多，生存質(zhì)量有所下降（表4）。 　　
 

        3 討論
        如今惡性腫瘤治療的目的不僅是延長生命，更重要的是改善患者的生存質(zhì)量(QOL)。手木是影響直腸癌患者QOL的重要因素，既往研究多認(rèn)為腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后較直腸前切除術(shù)后的QOL低，主要是身體外觀改變影響患者的日常生活，且性功能和腸道功能、泌尿系功能損傷較大。但Konanz等。2：比較了保留括約肌的括約肌間切除術(shù)(ISR)、低位前切術(shù)
(IAR)和腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)三種術(shù)式患者的長期QOL，結(jié)果顯示保留括約肌手術(shù)的軀體功能明顯好于APR( P<0.05)，但腹瀉和便秘多于APR( P<0.05，P<O.OI)，男性性功能障礙APR明顯高于ISR(P<0.005)。本研究結(jié)果與之相似。Traa等報(bào)道了5% - 88%的男性結(jié)直腸癌患者和約50%女性患者出現(xiàn)性功能障礙，本研究也發(fā)現(xiàn)直腸癌患者術(shù)后性功能障礙影響明顯，而其主要影響因素為手術(shù)。主要是術(shù)中損傷了骨盆深部的副交感神經(jīng)叢，手術(shù)范圍越大，病灶越靠下，術(shù)后出現(xiàn)性功能障礙的概率越高。
        因此在腫瘤的同時(shí)盡量采取創(chuàng)傷小的術(shù)式是外科醫(yī)生不懈努力的方向。 腹腔鏡手術(shù)近幾年尤為熱門，術(shù)后恢復(fù)快是其主要優(yōu)勢，但是否帶來長期生存獲益仍在探討。An-dersson等哺1發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌術(shù)后和開腹術(shù)后4周、6個(gè)月、12個(gè)月的QOL元顯著性差異。Sartori等研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌術(shù)后3%患者fH現(xiàn)嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，約50%病例出現(xiàn)性功能減退，30%出現(xiàn)性功能低下。甚至有研究隨1發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后男性患者的整體性功能和勃起功能反較開腹手術(shù)差。原因是在骶骨岬水平前外側(cè)解剖時(shí)容易損傷此處的副交感神經(jīng)叢，而腹腔鏡是剛．卣儀器，以銳角的角度在此水平解剖更易損傷神經(jīng)。而機(jī)器人手術(shù)克服此弱點(diǎn)，鉸接式儀器和三維視圖使醫(yī)生在此層面能夠如開放手術(shù)一樣熟練操作，從而更好地保護(hù)盆腔神經(jīng)，提高QOL。Kim等報(bào)道了機(jī)器人直腸癌全系膜切除術(shù)后 患者較腹腔鏡術(shù)后能更早恢復(fù)正常的排尿和性功能。近期有報(bào)道[們機(jī)器人手術(shù)有助丁外科醫(yī)生在狹窄骨盆的解剖，在良好控制腫瘤的同時(shí)可以提高患者QOL和保護(hù)患者的排尿和性功能。因此機(jī)器人手術(shù)必將引起手術(shù)界的一場變革，可能為低位直腸癌患者帶來福音。

        本研究娃示治療手段增多患者的總體QOL下降，疲卷、失眠癥狀明娃(P<0.05)，且Logistic:同歸分析鼴示治療方式是Ⅱ／Ⅲ直腸癌長期無瘤生存患者QOL的獨(dú)立預(yù)后因素，呈負(fù)相關(guān)，即隨著治療手段增多，QOL有所下降。Bregendahl等研究發(fā)現(xiàn)斯輔助治療是直腸癌術(shù)后胃腸功能紊亂的獨(dú)立預(yù)后因素。術(shù)前放療長期生存直腸癌患者的身體形象、胃腸功能和男性性功能障礙問題較單純手術(shù)者多。同期化療增加了腹瀉并發(fā)癥( P=O.OOI)，降低了角色功能( P=0.030)、社會功能(P=0.020)和總體QOL( P=0.020)。且同期化療方案的選擇也影響長期生存質(zhì)量。Kripp等研究發(fā)現(xiàn)5-FU為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案同期化療較5-FU單藥同期化療兩組的總體健康狀況基本相同，但單藥組的部分功能領(lǐng)域較聯(lián)合組好，且單藥組腹瀉( P=0.028)和味覺功能紊亂( P=0.042)更少見。Frvkholm等研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療組中與放療有關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥（包括反復(fù)腹痛、腹瀉、腸梗阻、膀胱炎、神經(jīng)功能障礙等）較輔助治療組低(20%vs．41%)，小腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦更低(P<0.01)。另外本研究組前期研究。16發(fā)現(xiàn)長期生存直腸癌調(diào)強(qiáng)放療組腹痛腹脹、失眠較常規(guī)放療組輕，功能領(lǐng)域和總體健康狀況較常規(guī)放療組好。兇此日前中晚期直腸癌新輔助放化療+手術(shù)，同時(shí)選擇精確地放療技術(shù)和低毒有效的化療方案有助提高患者QOL。

        本研究濕示病理分期對QOL的影Ⅱ向差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁潜狙芯績H人組Ⅱ、Ⅲ期患者，樣本缺乏總體代表性。另外化療周期數(shù)是否會影響長期生存直腸癌患者的QOL，目前鮮見相關(guān)方面的研究資料。本研究結(jié)果碌示化療周期數(shù)對直腸癌長期生存患者的QOL影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是大部分的化療不良反應(yīng)具有可逆性。治療方式是Ⅱ／Ⅲ 期長期無瘤生存直腸癌患者QOL的獨(dú)寂預(yù)后因素，呈負(fù)相關(guān)，即隨著治療手段增多，生存質(zhì)量有所下降。手術(shù)方式是影響患者QOL的豐要因素。改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，合理的放化綜合治療，有助子提高患者的長期QOL。