頸前路中空螺釘治療樞椎齒狀突骨折

　　作者：許英杰 劉迎春 張文龍 孫華 　　作者單位：河北省張家口市，解放軍第251醫(yī)院骨科(許英杰、張文龍、孫華);河北建筑工程學院醫(yī)務室(劉迎春)

　　【摘要】 目的 探討樞椎齒狀突骨折經(jīng)前路中空螺釘內(nèi)固定治療的臨床效果。方法 2004年10月至2006年4月對我院11例樞椎齒狀突骨折患者行前路中空螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后頸圍固定3個月。結(jié)果 所有11例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月,平均15個月。均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)內(nèi)植物斷裂或感染等并發(fā)癥。結(jié)論 頸前路中空螺釘治療齒狀突骨折療效可靠，愈合率高，是該類型骨折的治療。
　　【關鍵詞】 中空螺釘;前路手術(shù);樞椎齒狀突骨折
　　樞椎齒狀突骨折是一種較常見的頸椎骨折，但由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，容易漏診，誤診，據(jù)文獻報道其發(fā)生率約占頸椎骨折的10%～14%。近年來由于診療水平的提高，其發(fā)病率逐年上升。如何選擇合理有效的治療手段成為當務之急。我院自2004年10月至2006年4月應用中空螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療樞椎齒狀突骨折，取得了良好效果，報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組11例中，男8例，女3例;年齡20～56歲，平均年齡35.6歲。受傷原因：車禍傷7例，高處墜落傷3例，重物砸傷1例。骨折類型：參照Anderson[2]分類，Ⅱ型齒狀突骨折8例，淺Ⅲ型齒狀突骨折3例。受傷至就診時間4 h～7 d，平均時間3 d。所有病例均有頸部疼痛、僵硬不適感，2例伴有肌力減弱，肢體麻木。所有病例均行頸椎正側(cè)位及張口位X線片，螺旋CT掃描及MRI檢查。
　　1.2 方法

　　術(shù)前準備：術(shù)前均常規(guī)行顱骨牽引術(shù)，復查X線片了解復位情況，并據(jù)此調(diào)整牽引重量及方向， 所有病例均在牽引3～5 d內(nèi)復位。手術(shù)方法：麻醉采用鼻插管全麻?；颊呷⊙雠P位，頭頸后仰，并維持顱骨牽引，術(shù)前透視了解復位情況，并調(diào)整角度使骨折復位?？谇粌?nèi)墊紗布卷，保持張口位，于C4水平右側(cè)作橫切口，長約4～5 cm，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于其上、下方作潛行分離，以利于牽開，鈍性分離血管鞘與內(nèi)臟鞘間隙，向兩側(cè)牽開，顯露椎前筋膜及頸長肌，骨膜剝離子剝離部分椎前筋膜，C型臂下定位確認C2～3間隙， 以咬骨鉗咬除少許C2椎體下緣唇狀骨，透視下于C2椎體下緣正中將1枚直徑1.5 mm導針鉆入，冠狀位位于齒狀突中央，矢狀位向后傾斜15°～20°，在X線監(jiān)視下逐步向上鉆入至齒突尖。分別以中空鉆頭、中空絲攻沿導針鉆孔、造螺紋槽，測量導陣長度，然后沿導針旋入長度合適的直徑3.5 mm空心鈦釘1枚，透視固定滿意后退出導針，術(shù)后留置引流。常規(guī)使用抗生素3 d，頸部頸圍固定3個月。
　　2 結(jié)果

　　本組11例均采用前路單枚空心螺釘內(nèi)固定，傷口均一期愈合。術(shù)后隨訪6～24個月，齒狀突骨折全部愈合，無內(nèi)植物松動、斷裂，傷口感染及其它并發(fā)癥。2例肌力減弱及肢體麻木的患者于術(shù)后3～4個月內(nèi)恢復。
　　3 討論

　　樞椎齒狀突骨折是累及寰樞區(qū)域穩(wěn)定性的嚴重損傷，若不及時發(fā)現(xiàn)處理,會導致嚴重的C1、2脫位,并對脊髓構(gòu)成威脅。其臨床分型以Anderson分型為常用，并且對骨折的治療及預后有指導意義。Ⅰ型骨折為赤狀突尖部斜形骨折，臨床上少見，約占4%，通常不影響寰樞關節(jié)的穩(wěn)定性。Ⅱ型骨折為齒狀突與樞椎椎體連接部骨折，臨床上多見，約占65%，常合并寰樞關節(jié)不穩(wěn)。Ⅲ型骨折為骨折線波及樞椎椎體，約占臨床上的31%，通常影響寰樞關節(jié)的穩(wěn)定性[3]。臨床上對Ⅰ型和較穩(wěn)定的深Ⅲ型骨折經(jīng)保守治療后往往都能取得較好的臨床療效，但對Ⅱ型和淺Ⅲ型骨折行保守治療后存在較高的不愈合率。1981年Bohler早開展了頸前路齒狀突螺釘內(nèi)固定手術(shù)，90年代國內(nèi)學者先后開展了此手術(shù)[4]，隨著器械的發(fā)展和技術(shù)的成熟，其手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，大限度保留了頸部的生理活動范圍的優(yōu)點已為臨床醫(yī)生所接受，目前已成為國內(nèi)外治療此型骨折的方案。盡管該技術(shù)有許多優(yōu)點，但是它仍然存在較高手術(shù)風險。筆者認為應從以下幾點加以注意：(1)嚴格掌握手術(shù)適應證。①新鮮Ⅱ型和淺Ⅲ型骨折，移位≥6 mm;②Ⅱ型和淺Ⅲ型骨折，不愿行保守治療，要求手術(shù)治療者;③保守治療行外固定后骨折不愈合者。手術(shù)禁忌證：①寰椎橫韌帶斷裂;②嚴重骨質(zhì)疏松者;③齒狀突病理性骨折;④齒狀突骨折不愈合超過3個月者;⑤術(shù)前牽引無法復位者;⑥合并不穩(wěn)定型Jefferson骨折;⑦齒狀突粉碎性骨折;⑧桶狀胸、短頸及合并嚴重胸椎后凸畸形者[5]。(2)手術(shù)要點：①定位針必須從C2下緣終板邊緣1～2 mm處進針，冠狀位位于齒狀突中央，矢狀位向后傾斜15°～20°;②必須使用C型臂X線機術(shù)中透視，保證螺釘置入準確而安全;③避免損傷喉上神經(jīng)，術(shù)中不要刻意分離，并避免向外牽拉;(3)置入螺釘數(shù)目：生物力學證實[6]不管單枚還是雙枚均只能提供50%的穩(wěn)定性。Graziano等[7-9]均已證實單枚和雙枚固定差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而且國人齒狀突橫截面絕大多數(shù)無法容納2枚螺釘，我們均采用單枚螺釘固定，均獲得骨性愈合。
　　目前治療齒狀突骨折的方法很多，但頸前路加壓螺釘內(nèi)固定治療齒狀突骨折具有操作簡單，固定可靠，愈合率高等優(yōu)點。是一種較為理想的治療方法。但由于該手術(shù)對設備和技術(shù)要求較高，手術(shù)風險較大，因此，術(shù)前應當嚴格掌握手術(shù)適應證，術(shù)中在C型臂監(jiān)視下認真仔細操作，才能收到理想的治療效果
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