多層螺旋CT在DebakeyⅢ型主動脈夾層的應用價值

【摘要】  目的 探討多層螺旋CT(MSCT)在DeBakeyⅢ型主動脈夾層診斷和治療中的應用價值。方法 應用16層螺旋CT對28例DeBakeyⅢ型主動脈夾層患者檢查診斷，并行主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVGE)術(shù)前評估及術(shù)后隨訪。結(jié)果 與EVGE術(shù)中對照，MSCT對DeBakeyⅢ型主動脈夾層的診斷符合率達；根據(jù)測量數(shù)據(jù)選定的移植物規(guī)格、型號,經(jīng)手術(shù)證實符合要求；術(shù)后隨訪有4例出現(xiàn)內(nèi)漏，發(fā)生率為14.3%。結(jié)論 MSCT在DeBakeyⅢ型主動脈夾層的診斷、主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)前評估及術(shù)后隨訪中有重要的臨床應用價值，可作為的影像檢查手段。

【關(guān)鍵詞】  主動脈夾層；腔內(nèi)隔絕術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計算機

    The application of multislice spiral CT in DebakeyⅢ aortic dissection

    DU Wei-qing, HUAN Yi, ZHENG Min-wen, WEI Meng-qi, XU Jun-qing, GONG Xue-peng, XU Jian

    Department of Radiology, Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi,an 710032，China

    [Abstract] ob[x]jective To investigate the clinical applicable value of multislice spiral CT in Debakey Ⅲ aortic dissection. Methods 16-slice CT angiography was performed in 28 cases with Debakey Ⅲ aortic dissection．All patients were treated with endovascular graft exclusion(EVGE). MSCT was used in the preoperative evaluation and postoperative follow-up. Results Compared with DSA, the stent grafts according to the parameters obtained by MSCT prior EVGE procedure matched perfectly to the need of inplantation. In the postoperative follow-up, the leakage occurred in 4 cases and the rate of leakage was 14.3%. Conclusion MSCT is of high value in the diagnosis, preoperative evaluation and postoperative follow-up of endovascular graft exclusion for Debakey Ⅲ aortic dissection. It can be used as the first-choice imaging method.

    [Key words] aortic dissection, endovascular graft exclusion, tomography，X-ray computed

    主動脈夾層(aortic dissection,AD)是指各種原因?qū)е轮鲃用}內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，致中膜縱向撕裂、剝離形成雙腔主動脈，是死亡率較高的心血管急癥之一。DeBakeyⅢ型AD是指破口位于左鎖骨下動脈開口以遠，病變累及降主動脈或/和腹主動脈者。近年來，主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular graft exclusion, EVGE)以簡捷、微創(chuàng)的特點成為DebakeyⅢ型AD的主要治療方法。本文收集了經(jīng)16層螺旋CT檢查診斷并行EVGE治療的DebakeyⅢ型AD 28例，旨在探討多層螺旋CT (multi-slice spiral CT，MSCT)在DebakeyⅢ型主動脈夾層診斷和治療中的應用價值。

    資料與方法

    1．病例資料  搜集2005年1月至2007年4月，經(jīng)MSCT檢查診斷的DebakeyⅢ型AD共28例，其中男20例，女8例，年齡36～70歲，平均56.1歲。臨床表現(xiàn)為胸痛9例，胸背痛19例，伴腹痛8例，腰痛5例。17例有明確的高血壓病史。所有病例均行EVGE治療，并行MSCT術(shù)前評估及術(shù)后隨訪。

    2．檢查方法  使用日本東芝Aquilion16層螺旋CT掃描機。掃描參數(shù)：電壓120kV，電流300mA。準直器寬度16×1mm，球管旋轉(zhuǎn)0.5s/r，螺距0.9375:1。對比劑(Omnipaque300mgI/m1)總量90～120ml，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注射，流率3.8～4.0ml/s，掃描延遲時間20～25s。掃描范圍自主動脈弓上至左右髂外動脈。掃描結(jié)束后，以層厚1.0mm，重建間隔0.8mm, 重建函數(shù)10對原始圖像進行重建。將重建圖像傳送至工作站進行圖像后處理，包括多平面重建(multiple planar reformation,MPR)、曲面重建(curved planar reformation,CPR)、大密度投影(maximum intensity projection,MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)技術(shù)。

    結(jié)果

    所有病例均清晰顯示低密度線樣內(nèi)膜片及破口，內(nèi)膜片將血管腔分為真假兩腔(圖1)。三維重建圖像：能夠直觀、立體、全面地顯示病變的范圍、程度、分支血管受累的情況，以及與相鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系(圖2,3,4)。與EVGE術(shù)中對照，MSCT對DebakeyⅢ型AD的診斷符合率達。

    術(shù)前評估：所有病例均顯示破口位于左鎖骨下動脈開口以遠，破口上緣至左鎖骨下動脈根部外緣的距離(近端瘤頸長度)為1.0～6.5cm,平均2.3cm；破口大小0.4～1.5cm, 平均1.1cm；MSCT顯示單一破口8例，二個破口16例，二個以上破口4例(圖5)。左鎖骨下動脈開口平面胸主動脈大徑(近端瘤頸)為2.6～3.4cm,平均2.9cm。瘤體大外徑為3.4～6.8cm,平均4.3cm。內(nèi)膜片累及腹腔干動脈2例，腸系膜上動脈2例，左腎動脈1例，髂總動脈6例（左側(cè)3例、右側(cè)2例、雙側(cè)1例）。16例雙側(cè)腎動脈均起自真腔，11例雙側(cè)腎動脈分別起自真、假兩腔，1例雙側(cè)腎動脈均起自假腔。夾層累及范圍局限于降主動脈1例, 向下延伸至腹腔干水平4例，至腎動脈水平6例，至腹主動脈分叉水平6例，至髂總動脈8例，至髂外動脈或股動脈3例。根據(jù)術(shù)前所測各參數(shù)選定移植物口徑與長度,術(shù)中證實完全符合需要。與EVGE術(shù)中對照，MSCT對破口的識別的準確性為，真假腔判斷的準確性為，判斷夾層范圍的準確性為，基于CT結(jié)果的移植物選擇的準確性為。

    術(shù)后隨訪：所有患者于術(shù)后1w～10m行MSCT復查，24例顯示支架位置、形態(tài)良好，管腔通暢，假腔內(nèi)血栓形成(圖6)；4例出現(xiàn)內(nèi)漏(占14.3%)，均表現(xiàn)為支架外瘤腔內(nèi)出現(xiàn)對比劑，漏出量不等(圖7)。

    討論

    目前臨床上對于主動脈瘤及主動脈夾層的診斷有多種檢查方法，與其他影像學方法相比，MSCTA的優(yōu)勢在于：DSA雖然是診斷血管性疾病的“金標準”，但為有創(chuàng)性檢查,不能清楚顯示動脈壁、附壁血栓及管腔外結(jié)構(gòu)，故其應用受限制。電子束CT診斷主動脈疾病的敏感性很高,但設備昂貴,目前難以推廣應用。彩色多普勒超聲方便、，可兼顧心臟診斷，但分辨率低,圖像不夠直觀,缺乏整體性,而且結(jié)果準確性依賴于操作者的水平。MRI無輻射,無需對比劑也能很好的顯示主動脈及其分支血管的情況,但不能顯示管壁的鈣化，并且成像時間長,大部分置放支架的患者不宜進行MR檢查，應用受限制。MSCT時間分辨率和空間分辨率的提高允許一次屏氣即可完成主動脈全程的掃描,且圖像質(zhì)量不受影響，加上強大的圖像后處理功能,,使主動脈的CT血管成像具有更大的實用性，可作為AD患者的一線檢查方法[1]。

    通過本組資料可以看出，利用MSCT診斷DebakeyⅢ型AD，軸位圖像是診斷和各種圖像后處理的基礎，各種圖像后處理方法是對軸位圖像的有力補充，彌補了軸位圖像對病變?nèi)S空間關(guān)系顯示的不足。各種成像方法各有其特點：MPR是一種操作簡單而實用的成像方法,可以軸、冠、矢及任意斜位成像，能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)及病變細節(jié),對于橫軸位圖像不易顯示、理解的病變，MPR可清晰直觀顯示：如本組1例Ⅲ型AD破口呈水平位，軸位圖象未能顯示，通過MPR冠、矢及斜位清晰顯示破口位于主動脈弓降部；MPR使內(nèi)膜片的形態(tài)較軸位更加直觀；MPR還可對某些徑線精確測量：如破口的上下徑、破口距左鎖骨下動脈的距離等。MPR的缺點是圖像缺乏整體性，不能反應血管的立體形態(tài)[2]。CPR是MPR的特殊成像方式，可以將彎曲走行的血管在一個平面展示出來, 是顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的優(yōu)良方法，適于展示迂曲折疊處的病變,顯示夾層累及的范圍一目了然，并且便于測量病變長度。但CPR受操作者經(jīng)驗影響, 所畫曲面偏離血管中心線會造成假象, 由于CPR圖像失去正常解剖形態(tài)，不易為外科醫(yī)生所接受。MIP成像可真實反映血管的密度變化，可以進行血管管徑的精確測量，特別對血管壁及血栓內(nèi)鈣化顯示理想，并可作為術(shù)后了解支架位置、形態(tài)、管腔通暢情況、確定有無內(nèi)漏的一種有效方法，但MIP三維立體感不強，對重疊血管的空間關(guān)系顯示不好，在真假腔之間密度對比不強烈時，不能很好顯示真、假腔形態(tài)以及內(nèi)膜片[3]。VR圖像直觀、立體、逼真，接近于解剖所見，可以反映病變?nèi)病⒎秶?、血管表面情況及與周圍血管分支的關(guān)系。VR圖像可以任意角度旋轉(zhuǎn)，多角度觀察內(nèi)膜片的形態(tài)、真假腔間相對空間位置關(guān)系、AD與重要分支血管的關(guān)系,并能同時顯示主動脈與鄰近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，此為DSA所不及。VR圖像對內(nèi)膜破口的確切位置和附壁血栓顯示不佳[4]。由此可見，各種成像方法各有利弊，將它們綜合、合理地應用，能為臨床提供更為豐富的信息。

    近年來，主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)以簡捷微創(chuàng), 患者術(shù)后恢復快, 并發(fā)癥率、死亡率低的優(yōu)點成為治療DebakeyⅢ型AD的主要手段，結(jié)合本組資料，MSCT對DebakeyⅢ型AD腔內(nèi)治療的價值主要體現(xiàn)在三個方面：(1)判斷手術(shù)適應癥、選擇合適移植物。EVGE治療DebakeyⅢ型AD的手術(shù)指征是夾層診斷明確, 近端瘤頸長度1.5cm以上，MSCT可應用多種成像方式準確測量瘤頸長度,從而對選擇手術(shù)方式起到指導作用。EVGE的移植物要與錨定段血管良好匹配，故對移植物的口徑、長度的選擇要求非常精確,否則會產(chǎn)生諸如內(nèi)漏、阻塞重要分支血管,甚至造成動脈瘤破裂的危險。因此,術(shù)前準確的影像學評估是治療成功的關(guān)鍵。MSCT完全能夠滿足數(shù)據(jù)采集的要求。(2)指導設計手術(shù)方案。MSCT 能使術(shù)者在術(shù)前了解雙側(cè)髂股動脈管徑大小、走行及管腔通暢情況，決定腔內(nèi)治療能否進行，或是從哪一側(cè)進行，避免盲目穿刺。EVGE術(shù)中判斷夾層真、假腔是治療的難點。對內(nèi)膜片破口位置、大小、數(shù)量及夾層累及范圍的準確評估也對手術(shù)具體操作有重要影響。MSCT可給臨床醫(yī)生明確的指導。(3)術(shù)后隨訪。EVGE術(shù)后隨訪的主要目的是觀察移植物的情況，確定有無內(nèi)漏，了解假腔內(nèi)血栓機化及重要內(nèi)臟供血動脈的通暢情況，以對手術(shù)的近期及遠期療效做出較為客觀的評價。MSCT無創(chuàng)、操作簡便、檢查速度快、可重復性強，非常適于術(shù)后追蹤隨訪，能夠直觀顯示支架的位置、形態(tài)、范圍、通暢性，確定有無內(nèi)漏形成, 觀察假腔縮小的程度及血栓形成的多少等[5]。

    總之，16層螺旋CT是一種安全、快速、有效的檢查方法，在DebakeyⅢ型主動脈夾層的診斷、主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)前評估、術(shù)后隨訪中有重要的臨床應用價值，值得推廣應用。

【參考文獻】
  1 Flohr Th, Stierstorfer K, Bruder H, et al. Image reconstruction and image quality evaluation for a 16-slice CT scanning. Med Phys,2003,30(5): 832～845.

2 李群,李愛銀,林東升,等.多排螺旋CT與多重建技術(shù)在主動脈夾層動脈瘤診斷中的價值.中國CT和MRI雜志,2006,4(1):20～22.

3 李天然,錢根年,鄭春雨,等.16 層螺旋CT血管造影的臨床應用.中國CT和MRI雜志, 2005,3(3):34～36.

4 Gotway MB,Dawn SK. Thoracic aorta imaging with multislice CT. Radiol Clin N Am,2003,41(3):521～543.

5 Armerding MA, Rubin GD, Beaulieu CF, et a1．Aortic aneurismal disease: assessment of stent-graft treatment-CT versus conventional angiography.Radiology, 2002,215(1):138～145.

作者：杜渭清，宦怡，鄭敏文，魏夢綺，徐俊卿，龔雪鵬，徐健

作者單位：第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院放射科