角度固定-鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效分析

　　作者：顏海波　　作者單位：海南省昌江縣人民醫(yī)院骨科，海南 昌江
　　脛骨平臺(tái)骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)骨折之一，常引起關(guān)節(jié)面塌陷，骨折移位較嚴(yán)重，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響很大，脛骨平臺(tái)骨折治療的關(guān)鍵在精確的解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定以取得解剖性骨折愈合[1-3]。由于角度固定-鎖定加壓鋼板具有減少鋼板與骨折之間的直接壓迫，減少骨折局部血運(yùn)破壞，螺釘與鋼板之間接觸面無(wú)法發(fā)生角度運(yùn)動(dòng)，對(duì)骨折端有良好的支撐和堅(jiān)強(qiáng)的固定作用，從而減少醫(yī)源性的軟組織創(chuàng)傷常造成骨折的延遲愈合，骨不連及感染[4-7]。我科自2006年～2009年應(yīng)用脛骨近端鎖定加壓鋼板治療該類(lèi)骨折40例，具有固定可靠，可早期功能鍛煉，骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[8,9]，現(xiàn)報(bào)道如下：
　　1 資料與方法
　　1.1　一般資料
　　本組40例，男性25例，女性15例;年齡22～70歲，平均33歲。左側(cè)17例，右側(cè)23例。受傷原因：墜落傷17例，交通事故傷23例。骨折按Schatzker分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型8例，Ⅴ型6例，Ⅵ型12例。合并損傷：前交叉韌帶損傷4例，半月板損傷2例，側(cè)副韌帶損傷6例。
　　1.2　方法

　　開(kāi)放性骨折者先行急診清創(chuàng)手術(shù)，待軟組織條件允許后擇期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療骨折。閉合性骨折者如無(wú)局部組織水腫則擇期手術(shù)治療;如水腫嚴(yán)重，收入院后采取抬高患肢，加用藥物減輕水腫，待局部軟組織條件好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，大腿根部上止血帶，取膝外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口，暴露骨折斷端，確定骨折復(fù)位的參照平面。對(duì)于移位、塌陷不明顯的用頂棒或粗的克氏針進(jìn)行復(fù)位;對(duì)于骨折移位、塌陷較明顯的先將骨折塊撬開(kāi)，在平臺(tái)下5～10 mm處開(kāi)孔將塌陷關(guān)節(jié)面抬起至正常水平;C型臂X線(xiàn)機(jī)透視關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意后，再取人工骨或患者自體骨填塞、壓實(shí);緊貼骨膜插入長(zhǎng)度合適的鎖定加壓鋼板，盡量減少骨膜的剝離，透視確定位置滿(mǎn)意后在鋼板近端平行關(guān)節(jié)面植入細(xì)克氏針，使不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，作為導(dǎo)針與參照針，使用松質(zhì)骨拉力螺釘固定。術(shù)中同時(shí)探查有無(wú)半月板、韌帶損傷，如有損傷可根據(jù)情況予以修復(fù)或非手術(shù)治療。術(shù)畢放置負(fù)壓引流管，縫合傷口后加壓包扎。
　　1.3　術(shù)后處理

　　傷口敷料加壓包扎后再用彈性繃帶包扎整個(gè)患肢。抬高患肢，術(shù)后1 d即可行股四頭肌收縮練習(xí)，術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)器(CPM)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后主動(dòng)鍛煉膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，8周后膝關(guān)節(jié)曲至90°，10～12周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。骨折未完全愈合并應(yīng)堅(jiān)持扶拐，避免負(fù)重，定期復(fù)查X線(xiàn)片。
　　2　結(jié)果

　　本組40例患者，隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均5個(gè)月。無(wú)斷釘、鋼板松動(dòng)折斷，傷口一期愈合24例，二期愈合16例，無(wú)傷口深部感染病例。無(wú)顯著膝關(guān)節(jié)僵硬(膝關(guān)節(jié)屈曲小于90°)，包括4個(gè)開(kāi)放骨折及1個(gè)骨筋膜室綜合征，無(wú)腓總神經(jīng)損傷，無(wú)深靜脈血栓癥狀。按Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，40例中，優(yōu)30例，良6例，可4例，優(yōu)良率90%。
　　3　討論

　　3.1　生物力學(xué)的比較
　　傳統(tǒng)加壓鋼板技術(shù)進(jìn)行骨折固定是利用鋼板與骨之間的摩擦力來(lái)對(duì)抗骨折端的外來(lái)應(yīng)力。這種傳統(tǒng)鋼板螺釘構(gòu)造主要通過(guò)螺釘扭矩來(lái)獲得穩(wěn)定性。通常需要進(jìn)行骨折端加壓，這樣會(huì)造成骨折端血運(yùn)的破壞，遇骨骼質(zhì)量不良和粉碎性骨折都會(huì)影響螺釘?shù)淖コ至Γ图訅轰摪宓墓潭ㄐЧ?，都?huì)影響骨折愈合及功能鍛煉，角度固定-鎖定加壓鋼板系統(tǒng)將螺釘設(shè)計(jì)成與鋼板之間以螺紋相鎖定，避免螺釘?shù)幕瑒?dòng)，從而形成一種固定角度的單橫梁結(jié)構(gòu)，鋼板與骨骼和骨折端的近距離接觸，提高了固定的強(qiáng)度，鎖定加壓鋼板如同一種內(nèi)置的固定支架，對(duì)骨折進(jìn)行橋接，在骨折端達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定固定的同時(shí)創(chuàng)造足夠的應(yīng)變來(lái)刺激骨痂形成以提高二期骨愈合[10,11]。
　　3.2　角度固定-鎖定鋼板固定臨床效果

　　脛骨平臺(tái)骨折的治療效果主要是骨折關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，膝關(guān)節(jié)功能大限度的恢復(fù)，而膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)取決于早期功能鍛煉和骨折愈合，本組角度固定-鎖定加壓鋼板系統(tǒng)對(duì)治療脛骨平臺(tái)骨折療效評(píng)估優(yōu)良率90%，原因是手術(shù)時(shí)關(guān)節(jié)面修復(fù)達(dá)到解剖復(fù)位及塌陷骨折復(fù)位植骨和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，允許膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，從而為脛骨關(guān)節(jié)面軟骨的修復(fù)創(chuàng)造條件，大限度的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[12]。
　　3.3　鎖定鋼板的使用注意事項(xiàng)
　　結(jié)合本組病例，手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)中、術(shù)后處理應(yīng)注意：(1)除開(kāi)放骨折、神經(jīng)血管損傷外，其余病例應(yīng)待局部腫脹消退，有較好的手術(shù)條件的情況下行手術(shù)治療。過(guò)早的手術(shù)容易使腫脹加重，皮膚壞死、感染等情況發(fā)生率增高，特別是對(duì)于Schatzker V、VI型合并嚴(yán)重的軟組織并發(fā)癥;(2)盡量應(yīng)用MIPPO技術(shù)的理念進(jìn)行手術(shù)：恰當(dāng)?shù)那锌?，有限的切開(kāi)，較小的軟組織剝離，大程度地保護(hù)軟組織及骨折部位的血液循環(huán)，將為傷口及骨折愈合提供良好的幫助;(3)脛骨平臺(tái)骨折多合并韌帶及其它損傷，應(yīng)盡量修復(fù)并恢復(fù)其穩(wěn)定性。所以一定要重視韌帶等軟組織的修復(fù);(4)提倡早期功能鍛煉，這對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。因?yàn)槊劰瞧脚_(tái)骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)腔內(nèi)創(chuàng)傷纖維性滲出積血，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)黏連、僵硬。術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)用CPM鍛煉，早期輕度活動(dòng)達(dá)30°～60°，不要過(guò)度，因1周內(nèi)術(shù)后水腫疼痛較重，術(shù)后8周達(dá)90°?？偟脑瓌t是：早期非負(fù)重功能狀態(tài)下功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)的僵硬使肌肉的廢用性萎縮，盡量3個(gè)月后負(fù)重。