肱骨中下段骨折手術(shù)治療28例分析

　　作者：何明章　　作者單位：旺蒼縣中醫(yī)醫(yī)院，四川 旺蒼 628200

　　治療肱骨中下段骨折兩個常見并發(fā)癥為橈神經(jīng)損傷和骨不連，特別是醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷后果嚴(yán)重。橈神經(jīng)損傷后影響患者的工作和生活，甚至造成傷殘。發(fā)生骨不連后需進(jìn)一步治療，增加了治療難度，且易發(fā)生肩肘關(guān)節(jié)的活動障礙。鑒于此，我科通過橈神經(jīng)移位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨中下段骨折，效果滿意，現(xiàn)報告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組28 例，男性15 例，女性13 例;年齡21～52 歲，平均32 歲。左側(cè)9 例，右側(cè)19 例。開放性骨折5 例，閉合性骨折23 例。受傷原因：墜落傷6 例，砸傷10 例，機(jī)器絞傷12 例。粉碎性骨折11 例，橫斷骨折8 例，斜型骨折9 例。合并橈神經(jīng)損傷6 例，肋骨骨折并氣胸1 例。
　　1.2 治療方法 采用臂叢麻醉，取上臂外側(cè)切口。于上臂外側(cè)作一弧形切口，向上沿肱二頭肌外側(cè)緣至三角肌附著部稍上方，向下沿肱二頭肌外側(cè)緣至肘關(guān)節(jié)稍上方，其切口長度根據(jù)手術(shù)需要決定。沿切口切開皮膚、皮下組織和深筋膜，并將皮瓣適當(dāng)向兩側(cè)游離，顯露肱二頭肌、三角肌的附著點(diǎn)、肱肌以及位于肱肌外緣與肱橈肌間隙的橈神經(jīng)。在肱三頭肌和肱肌間隙游離橈神經(jīng)后，沿橈神經(jīng)溝盡量將橈神經(jīng)近端內(nèi)移。本組6 例橈神經(jīng)損傷，其中2 例橈神經(jīng)挫傷，4例橈神經(jīng)嵌入骨折斷端而受壓迫。充分游離橈神經(jīng)，保護(hù)支配橈神經(jīng)的血管及橈神經(jīng)無張力的前提下，將橈神經(jīng)從骨折斷端處移到肱骨的內(nèi)側(cè)，并埋入肱橈肌纖維中，肌膜縫合2～3針。對肱骨下1/3骨折，在入路遠(yuǎn)端的肱肌和肱橈肌間隔中找到橈神經(jīng)并顯露，將肱肌纖維分離4～5 cm，將神經(jīng)埋入其中，肌膜縫合3～4針。根據(jù)骨折類型選擇直徑4.5 cm的6孔或8孔加壓鋼板置于肱骨前外側(cè)。粉碎性骨折并骨缺損常規(guī)取自體髂骨植骨，肱肌和肱橈肌自動復(fù)位。切口放置引流管，直接縫合筋膜皮下及皮膚。平均手術(shù)時間為161 min(65～320 min)，其中2 例患者需輸血，輸血量400～600 ml。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，患者住院時間平均為17.8 d(9～35 d)，所有患者術(shù)后即開始肘關(guān)節(jié)的主、被動功能鍛煉，在骨折愈合前，行走時用頸腕吊帶制動。
　　1.3 愈合標(biāo)準(zhǔn) 判斷本組病例骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)是：(1)骨折部位無局部壓痛和縱向叩擊痛;(2)X線片顯示骨折線模糊，有骨小梁通過;(3)患肢可以向前平舉1 kg的沙袋并能持續(xù)1 min。
　　2 結(jié)果

　　本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～30個月，平均18個月。23 例患者骨折愈合時間為12～22周，平均18周，所有病例均無切口感染及骨髓炎。6 例橈神經(jīng)損傷均在6個月內(nèi)完全恢復(fù)。所有患者肩、肘關(guān)節(jié)活動無功能受限，未發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。
　　3 討論

　　3.1 肱骨中下段骨折易發(fā)生橈神經(jīng)損傷的解剖學(xué)因素 由于以下解剖特點(diǎn)易致橈神經(jīng)損傷：(1)橈神經(jīng)在上臂外側(cè)位置表淺;(2)橈神經(jīng)在穿過外側(cè)肌間隔時改變走向且被周圍組織所固定;(3)橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝處緊貼肱骨，中間僅隔一薄層肌肉組織，骨折端可牽拉、嵌夾、挫傷、撕裂橈神經(jīng);(4)橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝至肘關(guān)節(jié)上無分支，有橈神經(jīng)轉(zhuǎn)位的解剖學(xué)基礎(chǔ)?；跇锷窠?jīng)解剖特點(diǎn)，橈神經(jīng)在肱骨中下段骨折傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定時，如橈神經(jīng)原位不動，易致其損傷，尤其在二次鋼板取出時因組織黏連，易發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，橈神經(jīng)轉(zhuǎn)位鋼板內(nèi)固定可避免橈神經(jīng)損傷。
　　3.2 肱骨中下段骨折內(nèi)固定的方法選擇 鋼板螺絲釘內(nèi)固定是肱骨干骨折傳統(tǒng)的也是經(jīng)典的治療方法，是手術(shù)治療肱骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。Paris等[2]回顧分析了鋼板內(nèi)固定治療5000例肱骨干骨折的文獻(xiàn)認(rèn)為，鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折的并發(fā)癥包括感染、骨折畸形愈合、不愈合或延遲愈合等，但都是極少數(shù)的，而醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷是其大的并發(fā)癥(占6.5%)，主要發(fā)生在肱骨中下1/3骨折的鋼板固定術(shù)中及二期取鋼板的手術(shù)中。我們認(rèn)為，采用橈神經(jīng)移位鋼板內(nèi)固定是治療肱骨中下段骨折的有效方法，術(shù)中先轉(zhuǎn)位，轉(zhuǎn)位后在肱骨干外側(cè)提供了充足的操作空間，避免手術(shù)操作中放置鋼板時橈神經(jīng)被壓在鋼板下而損傷，或術(shù)中操作時鉆頭及器械誤傷，而且行鋼板取出時不會發(fā)生橈神經(jīng)損傷。在選用鋼板時用直徑為4.5 mm的自動加壓鋼板或有限接觸加壓鋼板。骨折斷端遠(yuǎn)近段分別至少有3枚以上螺釘固定，才能保證有效的把持力，促使骨折有效快速愈合。
　　3.3 橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷 肱骨干中段骨折內(nèi)固定術(shù)中橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷發(fā)生率高，其原因如下：(1)術(shù)中的牽拉傷。由于骨折復(fù)位，放置鋼板需要廣泛的顯露，牽拉神經(jīng)的時間相應(yīng)要長;(2)鋼板放置于肱骨干外側(cè)，沒有充分游離橈神經(jīng)，橈神經(jīng)跨越鋼板走行，神經(jīng)鋼板之間沒有軟組織襯墊，使橈神經(jīng)在鋼板上摩擦損傷;(3)骨折處大量的骨痂嵌壓橈神經(jīng)，骨痂膨大致橈神經(jīng)緊張，或骨痂恰在橈神經(jīng)溝內(nèi)刺激致傷。采用橈神經(jīng)轉(zhuǎn)位鋼板置于前外側(cè)這種治療方法可避免上述醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，注意在游離橈神經(jīng)時不要損傷伴隨橈神經(jīng)的營養(yǎng)血管，操作輕巧，不要過度牽拉，游離的長度要超過鋼板長，才能保持松馳而無張力的狀態(tài)。新轉(zhuǎn)位的橈神經(jīng)床要寬敞，其行程不得扭曲。
　　綜上所述，橈神經(jīng)轉(zhuǎn)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折，具有固定牢固、并發(fā)癥少、愈合快等優(yōu)點(diǎn)，避免了術(shù)中及術(shù)后取鋼板時醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷，為手術(shù)操作提供了更大空間，且不增加手術(shù)難度，是一種理想的術(shù)式。