隱匿性傳導(dǎo)致不典型二度房室傳導(dǎo)阻滯1例

【關(guān)鍵詞】  隱匿性傳導(dǎo)致

    患者女性，72歲。因反復(fù)胸悶就診。24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄出現(xiàn)不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）。查心電圖（圖1）示：上行為模擬aVF導(dǎo)聯(lián)，基本心律為竇性，P-P間距規(guī)則，97次/分，P-R間期不等，部分QRS波脫落，呈二度AVB；QRS時(shí)限大于0.12s，S波深寬。P3、7、11、13下傳，P-R間期固定，為0.24s，其后P波未下傳，呈2∶1 AVB。P1、5、9、13下傳，但P-R間期顯著延長(zhǎng)，為0.36~0.46s。長(zhǎng)P-R間期后的P波部分與QRS波重疊未能下傳。也應(yīng)為2∶1 AVB；長(zhǎng)P-R間期前一P波未能下傳心室，但可能發(fā)生逆向抑制使其后的房室傳導(dǎo)顯著延長(zhǎng)；另一種可能是P4、8、12出現(xiàn)前向隱匿傳導(dǎo)，影響其后的P-R間期使之延長(zhǎng)。下行為不同時(shí)間的模擬aVF導(dǎo)聯(lián)，基本心律為竇性，心率72~96次/分，相繼出現(xiàn)2∶1~4∶3 AVB，R1、3、7為交接性逸搏。值得注意的是，P7下傳，但P-R間期顯著延長(zhǎng)，為0.30s，因其前無阻滯的P波，故似不能以阻滯P波前向隱匿傳導(dǎo)解釋，更可能為其前P波發(fā)生逆向抑制。心電圖診斷：①2∶1~4∶3二度AVB；②交接性逸搏；③隱匿性折返抑制；④完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。圖1  上行：二度2∶1 AVB；    下行：二度2∶1、4∶3 AVB，交接性逸搏。

      討論  隱匿傳導(dǎo)是指一個(gè)竇性或異位激動(dòng)在傳導(dǎo)途徑中能傳到足夠深處但又不能“走畢全程”的一種現(xiàn)象。這種“部分穿透”不能直接顯示出現(xiàn)，然而它會(huì)影響到下一激動(dòng)的傳導(dǎo)或次一起搏沖動(dòng)的形成而被間接證實(shí)。所謂“折返抑制”屬隱匿傳導(dǎo)范疇，而通常是某些不典型二度AVB及心房撲動(dòng)不規(guī)則傳導(dǎo)等的基礎(chǔ)。圖中P-R間期顯著延長(zhǎng)的另一種解釋是前向阻滯（上行P4、8、13）部分得到改善，但沖動(dòng)未能“走畢全程”卻影響到P5、9、12的下傳使P-R間期顯著延長(zhǎng)。然而下行中P7-R5間期突然延長(zhǎng)，其前P6并無阻滯，故不能用沖動(dòng)前向隱匿傳導(dǎo)來解釋P7-R5間期的延長(zhǎng)。圖中R5后移，出現(xiàn)R5-R6間距縮短；心動(dòng)周期的縮短可促使隱匿折返傳導(dǎo)加速，沖動(dòng)可進(jìn)入較“深處”，致P9也未能下傳，形成4∶3 AVB的圖形。本幀心電圖乍看起來較為復(fù)雜，實(shí)為隱匿傳導(dǎo)所致?；颊咴V有胸悶，其AVB可能是冠心病或Lev氏病所引起。