外傷性腦積水側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的防治體會(huì)

　   作者：顏明根,樓美清　　作者單位：200083 上海，海軍上海保障基地醫(yī)院;第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院

　　【關(guān)鍵詞】 腦積水

　　分析外傷性腦積水行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后的并發(fā)癥，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對(duì)其原因及預(yù)防方法加以探討。40例確診為外傷性和腦積水患者，根據(jù)腰穿測(cè)壓結(jié)果選擇合適的分流管行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例并發(fā)分流管梗阻，1例急性硬膜外血腫，5例腹痛，經(jīng)對(duì)癥處理均治愈，無(wú)直接手術(shù)死亡者。分流裝置的阻塞及術(shù)后腹痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥。前者主要與分流管泵閥壓力選擇不當(dāng)有關(guān)，后者與分流管和腦脊液對(duì)腹膜的刺激有關(guān)。分流管阻塞者經(jīng)及時(shí)調(diào)整可治愈;其次，術(shù)中止血時(shí)需注意分析出血原因，給予適當(dāng)處理。對(duì)術(shù)后腹痛者應(yīng)注意鑒別腸穿孔及其他原因后對(duì)癥處理。

　　外傷性腦積水是顱腦外傷的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，是造成患者傷后持續(xù)昏迷、高致殘率和高病死率的重要原因之一。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)是治療外傷性腦積水廣泛的方法[1]，但手術(shù)后并發(fā)癥也較多。2003年3月至2008年9月，我院共行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)40例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例(20%)。現(xiàn)分析如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　外傷性腦積水患者共40例，男25例，女15例;年齡24～68歲，平均(36±10)歲。全部經(jīng)頭顱CT及或MRI檢查，診斷明確。

　　1.2 方法

　　均采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。應(yīng)用博納公司鳳凰管，根據(jù)腰穿測(cè)壓結(jié)果選擇不同壓力分流管，其中中高壓管2例，等壓管10例，中低壓管26例，低壓管2例。在全麻下進(jìn)行，于外耳道后及上方4 cm處作1個(gè)4 cm長(zhǎng)直形或弧形皮膚小切口，顱骨鉆孔后硬膜切1個(gè)小口，腦室管在導(dǎo)芯的引導(dǎo)下送入側(cè)腦室內(nèi)5～7 cm，分流管泵閥均安置在耳后乳突后上方的皮下，用皮下隧道器打1個(gè)皮下隧道，經(jīng)頸前外方及胸前壁至劍突下腹壁切1個(gè)小口，將分流管埋入皮下隧道內(nèi)，然后將腹腔管由腹壁小口置入腹腔內(nèi)25～35 cm，遠(yuǎn)端盡量置于盆腔，縫合切口。分流管除腦室端外均未固定。術(shù)后抗感染治療1周左右。

　　2 結(jié)果

　　手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例，男6例，女2例。其中，分流管阻塞2例;急性硬膜外血腫1例;腹痛5例。分流管阻塞2例中，腦室端1例為外院術(shù)后阻塞來(lái)診，予更換引流管;分流管泵阻塞1例，改用中低壓管后均未再?gòu)?fù)發(fā);急性硬膜外血腫1例經(jīng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫后治愈;5例腹痛患者經(jīng)對(duì)癥止痛處理后緩解。

　　3 討論

　　3.1 分流管阻塞

　　分流管阻塞是分流手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率為14%～58%[2，3]。本組發(fā)生2例(5%)，可能與術(shù)者的熟練程度，以及本組手術(shù)例數(shù)少有關(guān)。分流管阻塞主要分為腦室端、腹腔端、分流管泵閥及分流管全程阻塞，其中以前兩者多見(jiàn)。本組1例阻塞在腦室端，另1例則發(fā)生在分流管泵閥。腦室端阻塞多因腦組織、凝血塊、細(xì)胞蛋白成分沉淀或脈絡(luò)叢包裹堵塞近端阻塞，也可出現(xiàn)在分流閥處，多因重度腦積水分流術(shù)后，腦皮層塌陷，短期內(nèi)腦膨脹復(fù)位慢，出現(xiàn)雙額、顳、頂硬膜下積液，在頭部運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，生成慢性硬膜下出血，而至分流管阻塞。分流管遠(yuǎn)端堵塞主要是因?yàn)榇缶W(wǎng)膜包裹、管端周圍炎癥及異物所致腹腔端堵塞[4]。對(duì)分流管阻塞有效的預(yù)防方法包括：(1)術(shù)前早期腰穿或腦室外引流，放出血性腦脊液，降低腦脊液蛋白，防止分流管阻塞;(2)根據(jù)腦脊液壓力選用合適的分流裝置;(3)腦室端置入長(zhǎng)度適當(dāng)，避免被脈絡(luò)叢包裹，為避免分流管插入腦實(shí)質(zhì)造成阻塞，可在超聲或CT引導(dǎo)下置管[5];(4)引流管遠(yuǎn)端植入盆腔，避開(kāi)大網(wǎng)膜，同時(shí)積極排除管腔內(nèi)蛋白凝塊、壞死組織、血塊等，術(shù)前控制腦脊液蛋白在0.5 g/L以下;(5)分流管放置平滑，不過(guò)度扭曲或牽拉張力過(guò)大，防止造成梗阻或分流管移位;(6)定時(shí)按壓分流管泵閥，一般每日1～2次，每次30～50下，開(kāi)始時(shí)和腦壓高時(shí)可增加次數(shù)，腦壓低時(shí)減少次數(shù)。切忌過(guò)度擠壓，損壞虹吸閥，引發(fā)分流管阻塞。

　　3.2 消化道癥狀

　　腦室-腹腔分流術(shù)后患者早期會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或食欲下降等癥狀，主要為腦脊液對(duì)腹膜的刺激所致，一般1周左右可消失。腦積水患者腦脊液中的白細(xì)胞和蛋白增高時(shí)，腹腔端管周圍可能出現(xiàn)炎性水腫，被大網(wǎng)膜包裹，出現(xiàn)腹膜炎、腹水等現(xiàn)象;另外，抗生素的應(yīng)用也可引起消化道癥狀。由于為非特異性癥狀，常不引起臨床醫(yī)生的重視，但給患者帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)與痛苦，需醫(yī)生及時(shí)處理并安慰患者。也有腹腔端分流管造成腹腔臟器損傷，如腸穿孔、橫膈穿孔、陰道穿孔的報(bào)道[6]。臨床上表現(xiàn)為腹膜刺激征、壓痛、反跳痛、腹肌緊張等。因此應(yīng)密切觀察患者腹部情況，出現(xiàn)癥狀應(yīng)對(duì)癥處理，如癥狀不減輕或加重時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查確定是否有其他情況存在。本組5例(12.5%)患者有消化道癥狀，多為腹膜刺激征，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。

　　3.3 顱內(nèi)血腫

　　術(shù)后顱內(nèi)血腫以硬膜下血腫多見(jiàn)，歸結(jié)其原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)顱內(nèi)壓力發(fā)生變化，腦組織隨壓力波動(dòng)而出現(xiàn)擺動(dòng)，橋血管受到牽拉、斷裂出血所致。一般而言，顱內(nèi)減壓后繼發(fā)出血的原因有：(1)減壓速度過(guò)快，腦組織發(fā)生大幅度擺動(dòng);(2)腦皮層的小動(dòng)脈或小靜脈破裂出血[1];(3)非外傷性血腫常因動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形出血而形成;(4)凝血機(jī)制障礙。因此，術(shù)中不可過(guò)度釋放腦脊液，清亮即可;術(shù)后不可過(guò)早下地活動(dòng)。

　　3.4 感染

　　術(shù)后感染是比較重的并發(fā)癥，它出現(xiàn)在顱內(nèi)感染、分流管皮下感染、腹腔感染，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為5%～10%[3，5]，感染常在術(shù)后不久發(fā)現(xiàn)。原因有：原顱內(nèi)或腹腔內(nèi)有不明顯的炎癥、營(yíng)養(yǎng)狀況差、抵抗力低或有明顯的異物反應(yīng)、反應(yīng)強(qiáng)烈以及術(shù)中分流管污染等。術(shù)后感染有效的預(yù)防方法是：(1)無(wú)菌操作是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。術(shù)者熟練操作，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。(2)縮短分流裝置的暴露時(shí)間，減少分流調(diào)整的次數(shù)。(3)術(shù)前、術(shù)后全身預(yù)防性使用抗生素，尤其是基礎(chǔ)分流術(shù)后感染率很高時(shí)，效果顯著。(4)爭(zhēng)取皮下隧道自頭皮切口至腹部皮膚切口一次成型，以減少皮膚切口感染的機(jī)會(huì)。(5)提高患者的抗感染能力。在分流術(shù)前長(zhǎng)期使用類固醇激素患者具有更多的感染機(jī)會(huì)。因此，對(duì)于免疫功能低下者可輸注白細(xì)胞及新鮮血，并嚴(yán)格控制免疫抑制劑的使用。(6)保持分流管通暢也是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵，注意止血，防止血腫形成。一旦出現(xiàn)感染，及早拔除分流管，采用抗生素治療。

　　3.5 分流不足和分流過(guò)度

　　主要與分流管的選擇有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，分流管可分為控制壓力、抗虹吸及控制流量3種，各有其優(yōu)點(diǎn)，但都可導(dǎo)致過(guò)度引流(如裂隙綜合征、反復(fù)近端梗阻)或引流不足(分流管堵塞、持續(xù)腦室擴(kuò)張)[7]。分流不足是由于分流閥的壓力與顱內(nèi)生理壓力不相匹配造成的。分流不足造成術(shù)后擴(kuò)大的腦室未縮小和分流管阻塞。本組1例由于選用分流閥壓力高，造成分流管內(nèi)腦脊液長(zhǎng)時(shí)間不流動(dòng)而致阻塞，經(jīng)改用中低壓管后好轉(zhuǎn)。分流過(guò)度是由于分流管的兩端存在著順液流方向的位置落差，故易產(chǎn)生虹吸，導(dǎo)致顱內(nèi)負(fù)壓，引起腦脊液過(guò)度引流，易引起術(shù)后顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液及裂隙性腦室綜合征。因此，選用合適的分流管，術(shù)中緩慢放出腦脊液，可以減少分流過(guò)度的發(fā)生。

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