血液透析方式對骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)的影響和腎性骨病診斷意義

 
　　作者：賈小軍　　作者單位：江蘇省江都市人民醫(yī)院，江蘇 江都

　　【摘要】目的：對比探討普通血液透析(HD)和高通量血液透析(HFHD)對骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)的影響及其在腎性骨病診斷中的意義，為臨床診斷和治療提供參考。方法：回顧性分析本院2010年1月～2011年1月收治入院的60例由血液透析導(dǎo)致腎性骨病的患者，隨機(jī)分為兩組：觀察組30例，行高通量血液透析治療;對照組30例，行普通血液透析治療。分別測定各組治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素 (PTH)及β2-微球蛋白(β2-MG)。結(jié)果：兩組內(nèi)相比，透析后所有患者各項(xiàng)骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)均優(yōu)于透析前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 );兩組間相比，觀察組患者各項(xiàng)骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用HFHD早期治療，可有效控制患者的血鈣、血磷、PTH及β2-MG等骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)，改善血透患者的透析相關(guān)性淀粉樣變及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀，但HD效果較差，因而HFHD值得在臨床中推廣使用。

　　【關(guān)鍵詞】 普通血液透析,高通量血液透析,腎性骨病;骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)

　　[ABSTRACT] ob[x]jective： To compare the effect of common hemodialysis (HD) and high-flux hemodialysis (HFHD) transport index on different indices of bone transportation and significance in the diagnosis and treatment of renal osteodystrophy. Methods： A total of 60 cases with renal osteodystrophy due to hemodialysis， which were admitted from January 2010 to January 2011 were randomly divided into 2 groups by half. Patients in experimental group were treated by high-flux hemodialysis， while patients in control group were treated by common hemodialysis. Different indexes including calcium， phosphorus and parathyroid hormone (PTH)， β2 - microglobulin (β2 - MG) were measured before and after treatment. Results： After treatment， all indicators were improved and the difference was statistically significant (P<0.05). And the improvement was more significantly satisfactory in experimental group than those in the control group (P<0.05). Conclusions： With early HFHD treatment， serum calcium， phosphorus， parathyroid hormone (PTH)， β2 - microglobulin (β2 - MG) and other indicators of bone transportation can be controlled effectively. Symptoms of dialysis starch degeneration and secondary hyperparathyroidism can be improved. But HD is less effective. HFHD is worthy extensive clinical application.

　　[KEY WORDS] Common hemodialysis; High-flux hemodialysis; Renal osteodystrophy; Bone transportation indicators

　　腎性骨病包括血鈣、血磷、甲狀旁腺激素 (PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)代謝異常和一系列的并發(fā)癥，其根本是由慢性腎臟疾病引起的體內(nèi)一系列礦物質(zhì)代謝系統(tǒng)紊亂[1]。因此，腎性骨病與血液透析一直困擾著維持性血液凈化患者的生存質(zhì)量。為對比探討普通血液透析(HD)和高通量血液透析(HFHD)對骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)的影響及其在腎性骨病診斷中的意義，為臨床診斷和治療提供參考，特回顧性分析本院于2010年1月～2011年1月收治入院的60例由血液透析導(dǎo)致腎性骨病的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　臨床資料

　　回顧性分析本院于2010年1月～2011年1月收治入院的60例由血液透析導(dǎo)致腎性骨病的患者，隨機(jī)分為兩組：觀察組30例，男性21例，女性9例，年齡32～79歲，平均年齡(47.9±1.31)歲，行高通量血液透析治療;對照組30例，男性22例，女性8例，年齡31～78歲，平均年齡(46.9±1.35)歲，行普通血液透析治療。所有患者均有不同程度的肌肉四肢酸痛，大小骨骼關(guān)節(jié)疼痛，皮膚瘙癢和乏力等表現(xiàn)，兩組患者在性別、年齡、病程及嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

　　1.2　治療方法

　　觀察組行高通量血液透析治療：采用頸內(nèi)或內(nèi)瘺長期留置導(dǎo)管為血管通路，選用德國Fresenous F60S聚砜膜透析器(均為一次性使用)，超濾系數(shù)40 mL?h-1?mmHg-1)，面積113 m2;對照組行普通血液透析治療：選用JHM-2028、JH-2000、AISO- 3038、JHM - 2028B、Fresenius 4008B透析機(jī)，每次透析4 h，每周透析3次;選用日本旭化成公司生產(chǎn)的13 L低通量聚砜膜透析器，透析4 h; 透析液為碳酸氫鹽，透析液流量為500 mL/min，血流量230～250 mL/min。

　　1.3　檢測方法

　　所有患者空腹，于透析前靜脈穿刺取血3 mL全血標(biāo)本，在室溫下放置2 h后離心10 min，取上清液分2份，一份送檢生化系列，檢測儀器為7600型全自動(dòng)生化分析儀(日本，日立);另一份密封保存，備用。集齊后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方法化驗(yàn)血鈣、血磷、PTH、β2-MG[2]。

　　1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，評分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測試，定性資料用χ2 檢驗(yàn)比較，P<0.05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2　結(jié)果

　　兩組內(nèi)相比，透析后所有患者血鈣、血磷、PTH、β2-MG等骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)均優(yōu)于透析前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 );兩組間相比，觀察組患者上述骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，見表1。表1　透析前后兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)對比

　　3　討論

　　3.1　腎性骨病的發(fā)生機(jī)制和臨床特點(diǎn)

　　近年來血液透析患者的病死率與并發(fā)癥發(fā)生率已明顯高于健康同齡人群，而透析相關(guān)性淀粉樣變、腎性骨病是血液透析患者常見的并發(fā)癥[3]。組織學(xué)上根據(jù)不同的骨轉(zhuǎn)化狀況，將腎性骨病(也稱骨營養(yǎng)不良)分為混合性、低轉(zhuǎn)化和高轉(zhuǎn)化三型。腎性骨病隨著影響因素增多、透析時(shí)間延長，發(fā)病機(jī)制多變，病變更趨復(fù)雜化，其已成為影響患者生活質(zhì)量的重要并發(fā)癥之一[4]。由于腎性骨病的發(fā)病機(jī)制不同導(dǎo)致治療方法亦不相同，但均以骨骼畸形、骨痛、肌無力，甚至自發(fā)性骨折為特異性臨床表現(xiàn)[5]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，中大分子毒素是參與尿毒癥癥狀并發(fā)癥的重要因素之一。但HD是以清除如肌酐、尿素等小分子毒素為基礎(chǔ)的低通量透析，對中大分子的尿毒癥毒素的清除效果不明顯。而HFHD利用反超濾機(jī)制、通過透析膜的透水性與孔徑的提高，可明顯改善透析時(shí)中大分子毒素的清除，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者生活質(zhì)量，降低病死率[6]。因此，當(dāng)患者行血液透析時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測腎臟的排泄功能，檢測血鈣、血磷、PTH、β2-MG等水平，確定透析次數(shù)，選擇相應(yīng)的血液濾過及透析方法。

　　3.2　高通量血液透析和普通血液透析治療對比

　　本研究中兩組內(nèi)相比，透析后所有患者血鈣、血磷、PTH、β2-MG等骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)均優(yōu)于透析前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，說明兩種透析方法在一定程度上均能改善腎性骨病，使骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)發(fā)生明顯改變。且HD因只需要普通血液透析機(jī)即可進(jìn)行，操作方便，價(jià)格低廉，目前在臨床上仍有廣闊的應(yīng)用前景[7]。本研究中，兩組間相比，觀察組患者上述骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[8]。因此筆者認(rèn)為，由研究結(jié)果可以看出之所以觀察組患者的血鈣、血磷、PTH、β2-微球蛋白控制好，是因?yàn)镠FHD在透析中能將分子量更大且更多的溶質(zhì)從血液移向透析液中移動(dòng)，其機(jī)制在于高分子聚合物膜具有很高的水力學(xué)通透性和擴(kuò)散性能[9]。因此，若同時(shí)提高透析液和血液流速，患者的透析效果會(huì)進(jìn)一步提高。已探明約有200多種物質(zhì)濃度在尿毒癥患者體液中明顯高于健康人，與常規(guī)血液透析比，高通量透析能顯著增加對β2-MG、PTH等中分子物質(zhì)的清除率，這提示高通量透析能夠明顯改善長期血液透析患者的貧血癥狀和營養(yǎng)不良，減少透析期間感染的發(fā)生，緩解和減輕皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛，有利于提高患者的生活質(zhì)量，這與國內(nèi)外報(bào)道基本一致[10]。

　　總之，應(yīng)用HFHD早期治療，可以有效控制患者的血鈣、血磷、PTH、β2-MG等骨轉(zhuǎn)運(yùn)指標(biāo)，改善血透患者的透析相關(guān)性淀粉樣變及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀，但HD效果較差，因而HFHD值得在臨床中推廣使用。