超早期高血壓腦出血手術治療86例臨床分析

　作者：司東明,劉獻志　　作者單位：河南中醫(yī)學院附屬醫(yī)院腦外科 鄭州 450000 鄭州大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

　　【摘要】目的 探討超早期手術治療高血壓腦出血的療效。方法 回顧性分析86例高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)、超早期手術過程及預后。結(jié)果 清除血腫量達75%～90%以上;術后24h GCS評分改善64例，7例再次出血, 11例死亡，植物狀態(tài)生存4例。術后6個月隨訪，改良Rankin量表(MRS)評分，74.4%預后良好。結(jié)論 超早期手術對高血壓腦出血患者是有利的，可以降低死亡率，改善病人的預后。

　　【關鍵詞】 高血壓;腦出血;手術;超早期

　　作者自200301～200807在超早期手術治療了86例高血壓腦出血,取得滿意效果,報道如下。

　　1 資料和方法

　　1.1 一般資料 所有患者均為我科200301～200807的住院患者，均符合第四屆腦血管病學術會議關于腦出血的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT證實。本組患者共86例,男53例,女33例。年齡28～85歲,平均59.5歲。其中28～50歲14例，51～70歲57例，70歲以上15例。均有高血壓史或病情穩(wěn)定后血壓仍增高，入院時血壓220～165 /90～120 mmHg。

　　1.2 臨床表現(xiàn) 意識狀態(tài):清醒6例，嗜睡38例，淺昏迷及昏迷34例，深昏迷8例。術前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分:13分以上13例，9～12分32例，6～8分26例，3～5分15例。全組病人均有不同程度的偏癱,偏癱肢體肌力0級45例，Ⅰ～Ⅱ級34例，Ⅱ～Ⅲ級7例。

　　1.3 CT掃描結(jié)果 右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血43例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血29例，小腦出血9例，腦干出血5例，其中33例血腫破入腦室。出血量按多田公式T=π/6×L(cm)×S(cm)×層數(shù)計算，CT定血腫量25～80ml,平均為49.5ml。中線偏移0～5mm 58例，6～10mm 20例，>10mm 8例。

　　1.4 治療方法 均在6h內(nèi)施行血腫清除手術。手術方法根據(jù)病人的病情及手術條件決定，采用傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除并去骨瓣減壓術( 簡稱傳統(tǒng)去骨瓣)、CT引導定向血腫抽吸術(簡稱抽吸)和微骨窗入路血腫清除術(微骨窗)三種手術方式。均采用氣管插管全身麻醉,對于深昏迷腦疝早期病人采用傳統(tǒng)骨瓣開顱手術：幕上血腫采用額顳或顳部骨瓣開顱，小腦血腫采用枕下中線開顱，并在手術中去除骨瓣，幕上去除骨瓣≥6cm×8cm，幕下去除骨瓣≥4cm×6cm,并在手術后放置血腫腔內(nèi)硅膠引流管3～5d，以引流液化的血腫或者腦脊液，硬膜不縫合或者減張縫合，逐層縫合顳肌、帽狀鍵膜及頭皮。對于Ⅱ～Ⅲ級的病人，采用微骨窗入路血腫清除術，在CT定位下或引導下，采用距血腫近頭皮直切口小骨窗開顱,皮膚切口長4.0～5.0 cm,骨窗直徑≤3cm,硬腦膜呈放射狀切開,暴露出腦回。在顯微鏡下于腦回切開腦皮質(zhì)約1.5cm,用吸引器吸除腦白質(zhì)形成一直徑1.0cm的隧道至島葉表面,于無血管處切開島葉皮層1.0～1.5cm進入血腫。進入血腫腔后用顯微吸引器小心吸出血腫,吸引器頭端放在血腫腔中央,避免接觸血腫腔壁腦組織或者緊貼腦組織的血凝塊。血腫清除程度視腦壓降低程度而定,若腦組織塌陷說明血腫清除程度足夠,不必強求清除血腫。清除血腫后若發(fā)現(xiàn)有小血管活動性出血,則在顯微鏡下將血管吸住后用弱電凝處理;若為滲血,則用明膠海綿壓迫或止血紗布止血。用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔至清亮后放入較粗硅膠引流管作引流。若腦室內(nèi)血量較多時,則需行腦室外引流。硬膜嚴密縫合,逐層縫合顳肌、帽狀鍵膜及頭皮。對于年齡較大病人或者家屬要求采用腦內(nèi)穿刺抽洗者，采用CT引導定向血腫抽吸術，在CT定位下，血腫中心層面的中心點為靶點，確定靶點至顱表面近距離點作為穿刺點(注意避開重要血管及功能區(qū))，用甲紫標記，并測量硬膜距血腫中心距離。頭皮常規(guī)消毒，切開頭皮約3cm，顱骨鉆孔，骨孔直徑約1cm，用內(nèi)徑3mm的硅膠管垂直腦表面穿入腦內(nèi)血腫，硅膠管頭2cm內(nèi)3～4個1.5～2.0mm的側(cè)孔以5ml注射器緩慢抽吸出約1/2的半液態(tài)血腫，術后1d再用尿激酶1萬～2萬U溶于5ml生理鹽水注入血腫腔，夾閉引流管4h后開放，如果表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥時提前開放引流管，1～2次/d沖洗，應用2～3d。引流管一般放置3～5d，如與腦室或者蛛網(wǎng)膜下腔不相通血腫量殘留5～10ml時拔除引流管，如與腦室或者蛛網(wǎng)膜下腔相通，應先關閉引流管24h，無不良反應時拔管。腦室內(nèi)出血時采用內(nèi)徑2mm的硅膠管腦室內(nèi)穿刺，管頭放置于同側(cè)或者雙側(cè)室間孔處，硅膠管頭端2cm內(nèi)3～4個1mm側(cè)孔，抽出約1/2腦室內(nèi)血腫后關閉切口，術后1d時再用尿激酶1萬～2萬U溶于5ml生理鹽水注入血腫腔，夾閉引流管2～4h后開放，如引流量較多≥100ml/24h，引流管應抬高5～15cm (高于外耳道口)，使引流量在200ml/24h，留置3～5d后待引流液轉(zhuǎn)清，夾閉引流管24h后如無不良反應拔除引流管，如有顱內(nèi)壓增高癥狀可在腦室引流管拔除后行腰大池外引流或者腦室腹腔分流術。三種手術方法均在術后1d、3d、5d復查CT，根據(jù)CT情況決定引流管的拔除與否，指導下一步治療。

　　2 結(jié)果

　　2.1 血腫清除情況及療效 3組血腫清除均達75%～90%，傳統(tǒng)去骨瓣組手術13例，死亡6例，再次手術1例，3例植物狀態(tài)生存，其中腦干出血均在此組共5例，死亡2例，植物狀態(tài)生存2例;抽吸組共51例， 5例因活動出血或再出血改手術為去骨瓣血腫清除術，死亡4例，其中2例為惡性高血壓2例為已有腦疝但病人家屬強烈要求采用穿刺抽吸術，1例植物狀態(tài)生存;微骨窗組22例病人，1例再次手術，1例死亡。術后24h GCS評分：傳統(tǒng)去骨瓣組改善3例，抽吸組改善41例，微骨窗組改善20例;術后氣管切開共28例;上消化道出血5例;肺部感染23例，其中手術后死亡和植物狀態(tài)生存的肺部感染9例;33例腦室出血死亡3例，28例行腦室穿刺外引流，在腦室系統(tǒng)形成鑄型者中3例行胼胝體穹窿間入路清除血腫并腦室外引流，術后腦室內(nèi)血腫清除，在33例腦室出血的病人中拔除腦室引流管后因腦室擴大或顱內(nèi)壓增高者行腰大池外引流15例，腦室腹腔分流7例。

　　2.2 術后3～6個月改良Rankin量表(MRS)評分 MRS 0～1分(完全恢復或無明顯功能障礙)28例(其中傳統(tǒng)去骨瓣組1例，抽吸組16例，微骨窗組11例)，MRS 2～3分(輕中度殘疾，行走不需幫助)36例(傳統(tǒng)去骨瓣組2例，抽吸組25例，微骨窗組9例)，MRS 4～5分(重度殘疾，臥床，各項生活需人照料)11例(傳統(tǒng)組4例，抽吸組6例，微骨窗組1例)。MRS 0～3分者預后良好，本組占74.4%。

　　3 討論

　　3.1 手術時機 研究認為：大部分血腫在6h內(nèi)穩(wěn)定，24～48h繼續(xù)出血的可能性很小[1]，血腫形成6h后靠近血腫的腦實質(zhì)出現(xiàn)壞死層，12h后壞死層與外側(cè)出血層融合成片。因壞死在6h后出現(xiàn)，所以超早期清除血腫防止壞死層出現(xiàn)或增大是神經(jīng)功能恢復的前提。腦出血早期由于血腫的占位效應,對腦組織產(chǎn)生機械性壓迫與撕裂傷,并造成血腫周邊的腦組織缺血[2]。隨后血腫在凝結(jié)過程及后來的液化分解過程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì)導致繼發(fā)性的腦損傷[3]。所以多數(shù)學者[45]提倡早期、甚至超早期清除血腫。本組均在6h以內(nèi)手術,取得了滿意的效果, 恢復良好者達到74.4%，支持早期或超早期手術的觀點。

　　3.2 手術方法的選擇 高血壓腦出血手術方法有多種:骨瓣開顱血腫清除或加去骨瓣減壓、小骨窗血腫清除術+置管引流、鉆孔引流(或加血腫碎吸) 、立體定向穿刺引流、內(nèi)窺鏡下血腫清除等,各有其優(yōu)缺點。骨瓣開顱手術為高血壓腦出血傳統(tǒng)手術方法,可以清除血腫,充分減壓、止血,對于術后腦水腫明顯的病人可很好改善預后，本組病人中有1例恢復正常生活，2例部分恢復生活能力;所以骨瓣開顱去骨瓣減壓術僅適用于血腫量大或術前已發(fā)生腦疝患者[6]。但此手術方式對腦組織創(chuàng)傷也大, 手術時間長，神經(jīng)功能恢復欠佳，且并發(fā)癥多，病死率及重殘率高(本組達到76.9%)，當然這和手術前病情有關，這一組病人都是病情很重的患者，GCS評分都在5分以下。鉆孔引流(或加血腫碎吸)及立體定向穿刺引流手術簡單、創(chuàng)傷小,局麻下亦可完成,目前受到很多學者的贊同和推廣[78]。但清除血腫不、不能止血,且穿刺過程中可能誤傷血管，有可能出現(xiàn)活動出血或再出血，本組病人中采用穿刺抽吸術即有5例因此而再次手術，2例恢復部分生活能力，3例預后很差(死亡2例，植物狀態(tài)生存1例)。小骨窗顯微鏡下或內(nèi)窺鏡下手術,既可充分清除血腫又可充分止血,治療高血壓腦出血效果良好[9]。作者對于Ⅱ～Ⅲ級高血壓腦出血患者主張采用小骨窗顯微鏡下手術,因為該手術有以下優(yōu)點: (1)手術創(chuàng)傷小、時間短。(2)顯微鏡直視下清除血腫,避免誤傷血管及正常腦組織,清除血腫較充分。在顯微鏡下切開腦皮質(zhì)很小，可以不用腦壓板或僅用小號腦壓板輕輕牽開周圍腦組織,避免腦組織或者鄰近血管的損傷。進入血腫腔后用細吸引器小心吸出血腫,吸引器頭端放在血腫腔中央,避免接觸血腫腔壁腦組織。隨著血腫減少和顱壓的下降,四周腦組織會自行塌陷,將血腫擠壓至手術野。不必強求清除血腫,特別是與血腫壁粘連的血凝塊不要清除,以免引起出血。按此方法清血腫大多數(shù)情況下無需電凝止血,僅用薄片明膠海綿壓迫或止血紗布即可。如遇有血管活動性出血時,應在顯微鏡下將血管吸住后用弱電凝處理,禁忌盲目燒灼。本組清除血腫均達到75%以上,術后24h多數(shù)患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)。本組病人采用此方法者恢復良好者高(90.9%)，病死率低(4.5%)，故作者認為超早期手術對于高血壓腦出血的預后決定性的作用，但也有部分病人因過分追求超早期手術而在術后再出血甚至形成腦疝造成病人的死亡[10]。

　　3.3 術后并發(fā)癥

　　3.3.1 再出血：我們認為再出血主要有以下兩種原因：①高血壓是引發(fā)出血的重要因素，也是術中術后再出血的主要原因之一，應將血壓控制在180/100mm Hg以下。②避免暴力導致再出血。穿刺抽吸術時抽吸量太多，減壓速度太快，血管破裂口處內(nèi)外壓力差突然增大，易造成再出血。我們主張抽吸血腫量不宜超過1/2，抽吸時力量要小。微骨窗或者傳統(tǒng)去骨瓣手術時血腫不宜清除，對于活動性出血可以直視下電凝止血,并且不宜因過分追求超早期手術而在術后再出血的危險增加[11]。

　　3.3.2 肺部感染：本組病人中肺部感染者23例，其中大部分病人因誤吸而造成，本組病人氣管切開28例，這也增加肺部感染的幾率。王德江等[12]也提到抗生素在高血壓腦出血手術病人的費用中占到22.87%，這也說明感染，尤其是肺部感染發(fā)生比例很高。所以對開展教育講座，增進公眾對腦出血或卒中的認識，在病人意識不清時預防嘔吐物誤吸入呼吸道，加強手術后病人的護理，可以減少肺部感染的發(fā)生。

　　3.3.3 腦積水：腦室內(nèi)出血曾經(jīng)被認為是腦出血后影響預后的重要因素，本組病人腦室內(nèi)出血33例，終腦積水行腦室腹腔分流術的僅7人;5例腦室系統(tǒng)形成鑄型血腫者中3例采用胼胝體穹窿間入路清除血腫得以存活，這說明采取正確及時的處理方法包括腦室外引流、腰大池穿刺外引流，使腦室系統(tǒng)的及時通暢并保持可以減少腦出血的病死率。