腦卒中氣管切開術(shù)后肺部感染的防治體會

出血性腦卒中是神經(jīng)外科常見病之一，其病情危重，患者昏迷常在6 h以上，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和生命體征改變，易因呼吸道梗阻窒息而死亡。因此保持呼吸道的通暢，是搶救生命的關(guān)鍵，而氣管切開術(shù)是保持呼吸道通暢的重要方法?，F(xiàn)總結(jié)我科2009年5月~2012年7月腦卒中并氣管切開術(shù)38例患者的治療情況，旨在探討治療成功經(jīng)驗，吸取失敗教訓(xùn)?，F(xiàn)報告如下。
 

1資料與方法
1.1一般資料：38例氣管切開患者中男18例，女20例；年齡48～70歲。出血部位和出血量：基底節(jié)區(qū)31例，丘腦6例，大腦皮層1例。血腫破入腦室16例，腦室鑄型7例。出血量50～120 ml不等。術(shù)前發(fā)生腦疝19例，既往有明確高血壓病史34例；其他慢性病25例。并發(fā)癥：急性呼吸衰竭10例；敗血癥8例；急性心力衰竭4例，消化道應(yīng)激性潰瘍出血36例，死亡3例。
1.2取痰時機：于氣管切開次日取氣管深部痰液，分別行痰液涂片和痰液細菌學(xué)培養(yǎng)。治療中根據(jù)肺部感染情況和痰液顏色變化，隨機取痰進行細菌學(xué)培養(yǎng)，1~2次/周。
1.3胸部X線片或CT檢查：此兩種檢查可進一步明確診斷，多以床頭胸部X線平片為主要檢查方法。38例中單側(cè)肺葉滲出性炎性反應(yīng)21例；雙側(cè)肺葉滲出性炎性反應(yīng)17例；肺葉滲出性炎性反應(yīng)合并胸腔積液11例；合并霉菌感染7例。
1.4細菌學(xué)分析：本組氣管切開肺部感染中,革蘭陰性菌占感染細菌的78%，主要為銅綠假單胞菌、腸桿菌科、克雷伯菌屬等。革蘭陽性菌則以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌和腸球菌多見，占檢出的22%。藥敏試驗的結(jié)果：G-桿菌的敏感性：青霉素類20%～25%，三代頭孢45%～55%，喹諾酮類88%，丁氨卡那90%；G+球菌對上述抗生素的敏感性則分別為80%、25%~45%、90%、85%。此外，對少用的抗生素如萬古霉素、氯潔霉素、利福平等幾乎都很敏感。氯霉素對G-桿菌和G+球菌仍有60%～80%的敏感性。據(jù)本組病例統(tǒng)計銅綠假單胞菌居ICU病房下呼吸道感染革蘭陰性菌的首位，這可能與氣管插管（或氣管切開）造成呼吸道反復(fù)感染使呼吸道黏膜屏障受損，使該菌易于黏附定植于細胞表面有關(guān)。大腸埃希菌的檢出率僅次于銅綠假單胞菌，居第2位。大腸埃希菌為人體正常菌，吸入咽部定植是大腸埃希菌下呼吸道感染的主要發(fā)病機制，尤其是重癥患者，往往伴有多種基礎(chǔ)疾病，且存在營養(yǎng)不良、誤吸以及糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用等多種因素的影響，使此菌好發(fā)。并在一定程度上使大腸埃希菌感染發(fā)展為難治性感染。因此，加強ICU病房清潔消毒及患者的呼吸道護理是減少下呼吸道感染的重要環(huán)節(jié)。
1.5治療方法：根據(jù)痰液涂片及細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療并加強營養(yǎng)支持治療。加強霧化吸入，稀釋痰液促進痰液排出，減少感染發(fā)生。重視病室內(nèi)空氣及各種接觸性醫(yī)療器械的消毒，注意無菌操作，減少醫(yī)源性因素。協(xié)助翻身并結(jié)合拍背促進小氣道分泌物排出，確保較少肺下垂部位分泌物潴留。1周復(fù)查胸片2次，血常規(guī)隨機檢查，動態(tài)觀察病情變化，必要時重復(fù)多次痰液培養(yǎng)及涂片，及時調(diào)整治療。胸部X片線正常，血象正常，痰液明顯減少，停用抗生素，進行病情評估后盡早拔除氣管套管。
 

2結(jié)果

本組35例治愈；1例發(fā)展至重度感染家屬放棄，隨訪死亡；2例重度感染并二重感染院內(nèi)死亡。
 

3討論

中老年人其肺組織萎縮，肺泡彈力下降，免疫力低下，呼吸肌萎縮，胸廓運動受限，有效氣體交換明顯減少，且常合并慢性支氣管炎、糖尿病等慢性基礎(chǔ)病，昏迷后嘔吐誤吸，術(shù)后呼吸道感染，則更進一步使肺部有效氣體交換受到影響;血氧含量降低，腦水腫加重，又反過來影響呼吸功能，造成惡性循環(huán)［1］。氣管切開后反復(fù)多次氣管內(nèi)吸痰造成氣管黏膜反復(fù)損傷，鼻飼方法及體位不當(dāng)、氣管食管瘺，造成食物反流入氣道也是加重肺部感染的原因之一。所以腦卒中氣管切開術(shù)后患者為醫(yī)院內(nèi)感染的高危人群。合理應(yīng)用抗生素，加強肺部感染的防治，積極糾正急性、慢性呼吸衰竭才能提高治愈率?？偨Y(jié)本組資料，筆者認為在以下幾方面值得注意：①氣管切開患者常規(guī)每周1～2次無菌操作采集氣管套管分泌物，送細菌學(xué)培養(yǎng)。對疑有厭氧菌感染的病例，加送標(biāo)本作厭氧菌培養(yǎng)。本組藥敏結(jié)果表明，G-桿菌對青霉素類只有低度敏感性，而對第三代的頭孢菌素亦只有中度的敏感性。這是由于G-桿菌能產(chǎn)生新的β-內(nèi)酰胺酶或通過新的方法產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的緣故。而且，β-內(nèi)酰胺酶的抑制劑如棒酸等，無助于解決這種選擇性耐藥問題。院內(nèi)真菌獲得性感染已成為日益嚴重的問題，是氣管切開術(shù)后患者死亡的重要原因。表淺部位的真菌感染，如臀部、背部皮膚真菌感染，提示要注意呼吸道、胃腸道等深在部位的霉菌感染和霉菌敗血癥的可能性。真菌敗血癥異常兇險頑固，往往導(dǎo)致肝功能、腎功能衰竭而死亡。治療時，應(yīng)停用廣譜抗生素，酌情選用兩性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑或氟康唑等［2］。臨床上連續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素2周以上出現(xiàn)難以控制的感染，或根據(jù)藥敏選擇抗生素仍不能控制感染者，應(yīng)高度懷疑二重感染。②霧化器部件、氧氣管、呼吸機部件等應(yīng)嚴格消毒,杜絕吸痰及醫(yī)療操作隨意性，嚴格無菌操作。吸痰操作由淺入深，禁忌一插入底，以免將氣管外痰液帶入氣管。氣管切開患者呼吸道感染幾率隨著吸痰次數(shù)增加而提高。對神志清楚患者、有咳嗽及吞咽能力者，給以翻身拍背后協(xié)助患者自行咯痰。清除口咽部分泌物，防止細菌下行引起肺部感染。充分濕化氣道,稀釋呼吸道濃縮黏稠分泌物，減少細菌繁殖。保持氣管套管清潔,常規(guī)消毒管周圍皮膚和管壁?；杳曰颊弑秋晻r，應(yīng)少量多餐，根據(jù)病情可抬高頭部30°～45°,減少反流，并加用胃腸動力藥物促進胃腸功能恢復(fù)。③嚴重呼吸衰竭死亡之原因即缺氧所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)異常改變。緊急情況下給氧不必顧及濃度，一般而言，越高越好。呼吸功能穩(wěn)定時必須注意將給氧濃度調(diào)節(jié)至能糾正缺氧所需的低水平，防止氧中毒。④根據(jù)痰液培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果原則上大劑量、長療程、聯(lián)合用藥,當(dāng)肺部感染控制及腦部情況好轉(zhuǎn)后盡早拔除氣管套管，避免氣管長時間開放，反復(fù)感染。⑤加強營養(yǎng)支持治療，增強患者抵抗力。有學(xué)者認為白蛋白有降低肺部感染的作用,故術(shù)后可適當(dāng)輸注白蛋白血漿等血制品。⑥綜合因素及治療：肺部感染的好轉(zhuǎn)與顱內(nèi)病情好轉(zhuǎn)密切相關(guān)，應(yīng)加用催醒藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥等治療促進神志恢復(fù)。當(dāng)患者意識清醒，咳痰反射改善，可減少氣管內(nèi)吸痰次數(shù)，以減少有創(chuàng)易交叉感染的操作。同時積極防治消化道應(yīng)激性潰瘍出血、水電解質(zhì)酸堿失調(diào)；維護各臟器功能。
 

4參考文獻
［1］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：268-269.

［2］江基堯,朱誠.上海：現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)［M］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004，9（2）：260.