腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意外膽囊癌臨床分析

　作者：張成,牛偉亞,克力木,阿扎提,艾克拜爾　　作者單位：新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院　腔鏡外科

　　【關(guān)鍵詞】 膽囊腫瘤•膽囊切除術(shù)，腹腔鏡

　　腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecysteotomy, LC)目前已成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在術(shù)中或術(shù)后病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊癌被稱為意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma，UGC)。發(fā)現(xiàn)膽囊癌后的進(jìn)一步處理對(duì)患者預(yù)后有較大的影響，我院行LC 30 000余例，發(fā)現(xiàn)UGC 17例，報(bào)道如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料　我院1992年3月—2007年1月行LC的患者中，UGC17例，其中男5例，女12例。年齡33~79歲，平均年齡66歲。10例以反復(fù)右上腹疼痛或不適為主要癥狀，長的病史達(dá)40年;3例有發(fā)熱、惡心、嘔吐;3例體檢發(fā)現(xiàn)膽囊隆起性病變;1例既往有胃癌手術(shù)史;2例患者術(shù)前有黃疸病史。B超檢查均為急慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石或膽囊息肉,10例見膽囊壁增厚﹥0.5 cm。術(shù)前診斷膽囊炎膽結(jié)石14例，膽囊隆起性病變3例。

　　1.2　Nevin分期與手術(shù)方式　17例均先行LC術(shù)，2例行術(shù)中膽道造影未見異常。全組病例術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為膽囊癌，4例Nevin分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者行LC后均未再行手術(shù);6例Ⅲ、Ⅳ期因膽囊實(shí)變或與周圍組織粘連明顯行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)+局部淋巴結(jié)清除，3例Ⅴ期行局部淋巴清除+肝臟楔行切除術(shù);其余4例Ⅴ期均行膽囊姑息性切除手術(shù)，其中1例術(shù)后行介入化療，1例劍突下Trocar穿刺孔種植轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后證實(shí)為轉(zhuǎn)移性癌，1例自動(dòng)出院未作進(jìn)一步治療。

　　2　結(jié)果

　　17例中有4例為低分化腺癌,8例中分化腺癌，5例高分化腺癌。4例患者失訪，13例隨訪中5例死亡，8例健在，其中Nevin分期Ⅰ、Ⅱ期的4例患者均生存未復(fù)發(fā)，6例Ⅳ~Ⅴ期半年至一年內(nèi)死亡。其中1例Ⅲ期患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)黃疸，CT發(fā)現(xiàn)已有后腹膜轉(zhuǎn)移，腫瘤壓迫膽管，行膽總管支架減黃，到2007年7月隨訪已存活2個(gè)月。

　　3　討論

　　受一些因素的影響，膽囊癌尚無確切的發(fā)病統(tǒng)計(jì)數(shù)字，美國膽囊癌的發(fā)病率約2.5人/10萬人，占消化道腫瘤發(fā)病率及死亡率的第5位，波蘭、前東德和以色列(歐裔猶太人)等皆為世界上膽囊癌發(fā)病率高的國家和地區(qū)。我國的西北地區(qū)特別是陜西省發(fā)病率較高[2]。

　　LC術(shù)中或術(shù)后UGC的發(fā)生率為0.11%~0.75%[3]，本組UGC 發(fā)生率為0.06%。膽囊癌的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，但與膽囊結(jié)石、慢性炎癥膽囊腺瘤樣息肉，膽囊萎縮性病變特別是“瓷膽囊”有關(guān)。Roa等[4]認(rèn)為從膽囊上皮不典型增生到膽囊癌的發(fā)生大約需要12~15年，本組17例患者均為膽囊結(jié)石、膽囊息肉和部分“瓷膽囊”，故本研究認(rèn)為結(jié)石及息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均建議手術(shù)切除。

　　膽囊癌通常以反復(fù)右上腹疼痛就診，癥狀與一般的膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉無法鑒別，但影像學(xué)檢查通常對(duì)診斷有幫助，大多數(shù)膽囊癌可以通過B超、CT、MRI明確診斷[5]，少數(shù)術(shù)前未確診者則轉(zhuǎn)變?yōu)閁GC，本組患者有1例為4 mm的膽囊息肉，術(shù)后病理組織學(xué)檢查為高分化腺癌，故各種息肉均需引起醫(yī)師的高度重視。

　　UGC均為術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診，其進(jìn)一步的治療選擇對(duì)提高患者的生存率有至關(guān)重要的作用。Ⅰ期、Ⅱ期因腫瘤組織僅發(fā)生在膽囊黏膜內(nèi)或肌層，未突破膽囊漿膜，因此只需要LC完成即可，但術(shù)后好做介入治療以防術(shù)中膽汁外滲，腫瘤細(xì)胞種植。并要求患者每3個(gè)月復(fù)查腹部B超及切口，以防轉(zhuǎn)移及切口種植。

　?、蚱诨颊咝心懩野┬g(shù)3年生存率明顯高于僅行LC術(shù)者[6]，對(duì)Ⅱ期患者應(yīng)積極行膽囊切除+肝部分切除+術(shù)后化學(xué)治療，Ⅲ、Ⅳ期UGC應(yīng)積極行二期膽囊癌術(shù)(膽囊切除+肝部分切除+淋巴清除術(shù))[7]。Ⅴ期UGC因有肝臟等周圍組織的浸潤，術(shù)后效果較差，多數(shù)患者1年內(nèi)死亡。黃志強(qiáng)[2]認(rèn)為：強(qiáng)調(diào)術(shù)中常規(guī)剖開膽囊進(jìn)行檢查，對(duì)UGC除Ⅰ期外應(yīng)根據(jù)情況盡早再次手術(shù)治療。

　　術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌應(yīng)做好以下幾點(diǎn)：1)術(shù)中做好分期，Ⅰ期行單純膽囊切除+術(shù)后化學(xué)治療。2)Ⅱ期患者應(yīng)積極行膽囊切除+肝部分切除+術(shù)后化學(xué)治療。3)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期行膽囊切除+肝部分切除+區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)+術(shù)后化學(xué)治療，若Ⅴ期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可行姑息手術(shù)和或術(shù)后化學(xué)治療[8]。4)如有腹水、心、肺、腎功能的嚴(yán)重?fù)p害者可采用切除膽囊或膽囊造瘺等姑息手術(shù)。5)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的UGC行病理快速冷凍檢查，標(biāo)本放入標(biāo)本袋中取出，做好局部無瘤、滅瘤技術(shù)，應(yīng)切除Trocar孔周圍組織后再縫合，局部蒸餾水沖洗，避免氣腹壓力過高，癌細(xì)胞從Trocar中溢出。6)術(shù)后加強(qiáng)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或種植，及時(shí)處理。7)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的UGC應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，強(qiáng)調(diào)術(shù)后常規(guī)解剖膽囊檢查有無腫物，減少漏診。盡管人們?yōu)樘岣吣懩野┑寞熜ё隽舜罅康墓ぷ?，治療現(xiàn)狀仍很不滿意，只有當(dāng)膽囊癌能真正獲得早期診斷、早期治療的情況下，才能從根本上改善膽囊癌的預(yù)后[9]。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] Nevin JE, Moran TJ, Kay S, et al. Carcinoma of the gallbladder: staging, treatment, and prognosis[J]. Cancer，1976， 37: 141-148.

　　[2] 黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué)[M].上海科技文獻(xiàn)出版社:607-608.

　　[3] 詹世林，蒲淼水，陳建雄,等.意外膽囊癌腹腔鏡膽囊切除3例報(bào)告[J].中國普通外科雜志,2004,13(71):553-554.

　　[4] Roa I, Araya J, Villastcam, et al. Prenoplastic Lesions and gallbladder cancer:an estimate of the period require for proqression[J]. Gastroenteroloqy, 1996,11(7)：232-2367.

　　[5] 石欣，衛(wèi)文俊，程張軍，等.提高膽囊癌早期診斷水平的臨床體會(huì)[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007，10(4)：359-360.

　　[6] 顧愛東，江涌，馬祖泰,等.腹腔鏡術(shù)中診治膽囊癌41例臨床分析[J].中華實(shí)用外科雜志，2001(10)：604-605.

　　[7] 黃河，蔣曉，毛岸容,等.腹腔鏡手術(shù)意外膽囊癌的處理[J].中國普通外科雜志，2005，14(8)：570-572.

　　[8] 高永忠，金唐林.意外肝囊癌的漏診與防止(附14例分析)[J].消化外科，2006，5(6)：417-420.

　　[9] 牛偉亞，克力木，張成，等.腹腔鏡手術(shù)中意外膽囊癌的臨床處理分析[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(4)：338-339.