作者:張成,牛偉亞,克力木,阿扎提,艾克拜爾 作者單位:新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 腔鏡外科
【關(guān)鍵詞】 膽囊腫瘤•膽囊切除術(shù),腹腔鏡
腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecysteotomy, LC)目前已成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,在術(shù)中或術(shù)后病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊癌被稱為意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)。發(fā)現(xiàn)膽囊癌后的進(jìn)一步處理對(duì)患者預(yù)后有較大的影響,我院行LC 30 000余例,發(fā)現(xiàn)UGC 17例,報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院1992年3月—2007年1月行LC的患者中,UGC17例,其中男5例,女12例。年齡33~79歲,平均年齡66歲。10例以反復(fù)右上腹疼痛或不適為主要癥狀,長的病史達(dá)40年;3例有發(fā)熱、惡心、嘔吐;3例體檢發(fā)現(xiàn)膽囊隆起性病變;1例既往有胃癌手術(shù)史;2例患者術(shù)前有黃疸病史。B超檢查均為急慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石或膽囊息肉,10例見膽囊壁增厚﹥0.5 cm。術(shù)前診斷膽囊炎膽結(jié)石14例,膽囊隆起性病變3例。
1.2 Nevin分期與手術(shù)方式 17例均先行LC術(shù),2例行術(shù)中膽道造影未見異常。全組病例術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為膽囊癌,4例Nevin分期為Ⅰ、Ⅱ期的患者行LC后均未再行手術(shù);6例Ⅲ、Ⅳ期因膽囊實(shí)變或與周圍組織粘連明顯行中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)+局部淋巴結(jié)清除,3例Ⅴ期行局部淋巴清除+肝臟楔行切除術(shù);其余4例Ⅴ期均行膽囊姑息性切除手術(shù),其中1例術(shù)后行介入化療,1例劍突下Trocar穿刺孔種植轉(zhuǎn)移,1例術(shù)后證實(shí)為轉(zhuǎn)移性癌,1例自動(dòng)出院未作進(jìn)一步治療。
2 結(jié)果
17例中有4例為低分化腺癌,8例中分化腺癌,5例高分化腺癌。4例患者失訪,13例隨訪中5例死亡,8例健在,其中Nevin分期Ⅰ、Ⅱ期的4例患者均生存未復(fù)發(fā),6例Ⅳ~Ⅴ期半年至一年內(nèi)死亡。其中1例Ⅲ期患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)黃疸,CT發(fā)現(xiàn)已有后腹膜轉(zhuǎn)移,腫瘤壓迫膽管,行膽總管支架減黃,到2007年7月隨訪已存活2個(gè)月。
3 討論
受一些因素的影響,膽囊癌尚無確切的發(fā)病統(tǒng)計(jì)數(shù)字,美國膽囊癌的發(fā)病率約2.5人/10萬人,占消化道腫瘤發(fā)病率及死亡率的第5位,波蘭、前東德和以色列(歐裔猶太人)等皆為世界上膽囊癌發(fā)病率高的國家和地區(qū)。我國的西北地區(qū)特別是陜西省發(fā)病率較高[2]。
LC術(shù)中或術(shù)后UGC的發(fā)生率為0.11%~0.75%[3],本組UGC 發(fā)生率為0.06%。膽囊癌的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,但與膽囊結(jié)石、慢性炎癥膽囊腺瘤樣息肉,膽囊萎縮性病變特別是“瓷膽囊”有關(guān)。Roa等[4]認(rèn)為從膽囊上皮不典型增生到膽囊癌的發(fā)生大約需要12~15年,本組17例患者均為膽囊結(jié)石、膽囊息肉和部分“瓷膽囊”,故本研究認(rèn)為結(jié)石及息肉一經(jīng)發(fā)現(xiàn)均建議手術(shù)切除。
膽囊癌通常以反復(fù)右上腹疼痛就診,癥狀與一般的膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉無法鑒別,但影像學(xué)檢查通常對(duì)診斷有幫助,大多數(shù)膽囊癌可以通過B超、CT、MRI明確診斷[5],少數(shù)術(shù)前未確診者則轉(zhuǎn)變?yōu)閁GC,本組患者有1例為4 mm的膽囊息肉,術(shù)后病理組織學(xué)檢查為高分化腺癌,故各種息肉均需引起醫(yī)師的高度重視。
UGC均為術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診,其進(jìn)一步的治療選擇對(duì)提高患者的生存率有至關(guān)重要的作用。Ⅰ期、Ⅱ期因腫瘤組織僅發(fā)生在膽囊黏膜內(nèi)或肌層,未突破膽囊漿膜,因此只需要LC完成即可,但術(shù)后好做介入治療以防術(shù)中膽汁外滲,腫瘤細(xì)胞種植。并要求患者每3個(gè)月復(fù)查腹部B超及切口,以防轉(zhuǎn)移及切口種植。
?、蚱诨颊咝心懩野┬g(shù)3年生存率明顯高于僅行LC術(shù)者[6],對(duì)Ⅱ期患者應(yīng)積極行膽囊切除+肝部分切除+術(shù)后化學(xué)治療,Ⅲ、Ⅳ期UGC應(yīng)積極行二期膽囊癌術(shù)(膽囊切除+肝部分切除+淋巴清除術(shù))[7]。Ⅴ期UGC因有肝臟等周圍組織的浸潤,術(shù)后效果較差,多數(shù)患者1年內(nèi)死亡。黃志強(qiáng)[2]認(rèn)為:強(qiáng)調(diào)術(shù)中常規(guī)剖開膽囊進(jìn)行檢查,對(duì)UGC除Ⅰ期外應(yīng)根據(jù)情況盡早再次手術(shù)治療。
術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌應(yīng)做好以下幾點(diǎn):1)術(shù)中做好分期,Ⅰ期行單純膽囊切除+術(shù)后化學(xué)治療。2)Ⅱ期患者應(yīng)積極行膽囊切除+肝部分切除+術(shù)后化學(xué)治療。3)Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期行膽囊切除+肝部分切除+區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)+術(shù)后化學(xué)治療,若Ⅴ期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可行姑息手術(shù)和或術(shù)后化學(xué)治療[8]。4)如有腹水、心、肺、腎功能的嚴(yán)重?fù)p害者可采用切除膽囊或膽囊造瘺等姑息手術(shù)。5)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的UGC行病理快速冷凍檢查,標(biāo)本放入標(biāo)本袋中取出,做好局部無瘤、滅瘤技術(shù),應(yīng)切除Trocar孔周圍組織后再縫合,局部蒸餾水沖洗,避免氣腹壓力過高,癌細(xì)胞從Trocar中溢出。6)術(shù)后加強(qiáng)隨訪,早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或種植,及時(shí)處理。7)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的UGC應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),強(qiáng)調(diào)術(shù)后常規(guī)解剖膽囊檢查有無腫物,減少漏診。盡管人們?yōu)樘岣吣懩野┑寞熜ё隽舜罅康墓ぷ?,治療現(xiàn)狀仍很不滿意,只有當(dāng)膽囊癌能真正獲得早期診斷、早期治療的情況下,才能從根本上改善膽囊癌的預(yù)后[9]。
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