后路減壓椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

作者：王書文,楊靜,謝恒虎,肖剛　　作者單位：湖北鄖縣,鄖縣中醫(yī)院

　　【摘要】 目的 探討后路減壓椎弓根內(nèi)固定在胸腰椎骨折中的治療效果。方法 對(duì)16例胸腰椎骨折患者根據(jù)情況采用后路減壓椎弓根內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果 隨訪10～24個(gè)月，平均15個(gè)月，發(fā)現(xiàn)骨折椎體后凸畸形角度術(shù)前平均為23.50°、術(shù)后6.40°;椎體前緣高度壓縮比例術(shù)前為40%、術(shù)后11%，神經(jīng)功能改善。結(jié)論 該手術(shù)是目前治療胸腰椎骨折的一種有效方法。

　　【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折;內(nèi)固定

　　胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的損傷，約占脊柱骨折的60%～70%，其中以第12胸及第1、2腰椎多見(jiàn)。我院自2002年1月—2004年2月采用后路減壓椎弓根內(nèi)固定，治療胸腰椎骨折患者16例，取得了較好的療效。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組共16例，男12例，女4例;年齡26～55歲，平均39歲;腰背砸傷8例，車禍傷5例，高處墜落傷3例;Mcafee分類：個(gè)別患者涉及上下椎的附件骨折，2例患者合并胸部多根肋骨骨折，其中1例有血?dú)庑亍９钦鄄课唬篢125例，L15例，L23例，L31例，L42例;神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度按Frankel分類：A級(jí)3例，B級(jí)2例，C級(jí)5例，D級(jí)4例，E級(jí)2例。手術(shù)時(shí)間一般為傷后3～7天，1例嚴(yán)重復(fù)合傷推遲到傷后20天進(jìn)行;RF固定系統(tǒng)3例，AF固定系統(tǒng)13例。

　　1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外或全麻，俯臥位，以骨折椎為中心后正中皮膚切口，剝離兩側(cè)骶棘肌顯露椎板、橫突，根據(jù)傷椎節(jié)段的不同，在鄰近上下一個(gè)椎體選擇精確的椎弓根螺釘植入點(diǎn)，行短節(jié)段椎弓根固定，安裝連接棒等裝置軸向撐開(kāi)，使移位的骨折復(fù)位。對(duì)有神經(jīng)癥狀、截癱或CT檢查椎管受累嚴(yán)重的患者，行骨折椎體的椎板切除減壓，用自體減壓骨或取髂骨作兩側(cè)橫突間植骨，植骨前用咬骨鉗或骨刀作橫突基底去皮質(zhì)化處理，放置引流管，縫合傷口。

　　2 結(jié)果

　　本組16例，在椎弓根螺釘植入過(guò)程中無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，隨訪10～24個(gè)月，平均15個(gè)月，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂、松動(dòng)等，經(jīng)X線片觀察，術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)較好，后凸畸形矯正、脊柱脫位復(fù)位，內(nèi)固定滿意，椎體后凸畸形角度(Cobb法)術(shù)前平均為23.50°、術(shù)后6.40°;椎體前緣高度的壓縮比例術(shù)前為40%、術(shù)后為11%。3例完全性截癱患者，術(shù)后神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)，神經(jīng)功能按Frankel標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)3例，C級(jí)2例，D級(jí)3例，E級(jí)8例。

　　3 討論

　　胸腰椎骨折往往損傷嚴(yán)重，多合并脊髓神經(jīng)的損傷，患者有可能終身殘廢，治療非常重要。一般認(rèn)為，對(duì)于無(wú)脊髓、神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性胸腰椎骨折行非手術(shù)治療。手術(shù)的目的是解除神經(jīng)壓迫和脊柱穩(wěn)定性的重建，以求大限度恢復(fù)脊柱和脊髓的功能。手術(shù)治療胸腰椎損傷的指征是：伴有50%以上椎管受累的爆裂性骨折、30°以上的脊柱后突、晚期的神經(jīng)損傷和明確的不穩(wěn)定性骨折和骨折-脫位[1]。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，大多數(shù)人認(rèn)為早期手術(shù)可以促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)，我們一般在傷后3～7天手術(shù)，此時(shí)脊髓休克期已過(guò)，即使有復(fù)合傷，病情也基本平穩(wěn)，但進(jìn)行性神經(jīng)損傷應(yīng)急診手術(shù)減壓。

　　目前后路減壓椎弓根內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定物種類較多，臨床應(yīng)用廣泛。術(shù)前正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇恰當(dāng)?shù)牟±?短節(jié)段固定時(shí)，傷椎上下椎體的椎弓根需完整，螺釘經(jīng)椎弓根進(jìn)入椎體，貫通了脊柱的三柱，由于螺釘與連接桿的特殊結(jié)構(gòu)，起到了三維固定作用，固定牢固。椎弓根的定位及螺釘?shù)恼_與否是手術(shù)的關(guān)鍵，常用確定椎弓根的方法是十字交叉法，腰椎在上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中線的交點(diǎn)，此處常有一明顯骨嵴，胸椎為小關(guān)節(jié)面下緣距關(guān)節(jié)面的中線外側(cè)緣3mm處。進(jìn)釘方向與矢狀面呈5°～15°角，一般T12為5°角，L1為10°角，L2為10°～15°角，L3、L4為15°角。為避免損傷脊髓神經(jīng)、椎前血管或發(fā)生定位錯(cuò)誤，手術(shù)好在X線攝像或C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行，螺釘以達(dá)到椎體80%為宜。

　　是否行椎板切除減壓，應(yīng)全面考慮。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或癥狀輕策、CT示椎管變窄小于30%，且骨折塊居中者可不行椎管減壓。我們認(rèn)為當(dāng)椎板或小關(guān)節(jié)突骨折壓迫脊髓時(shí)，應(yīng)做椎板切除減壓。何永清等[2]認(rèn)為下列三種情況應(yīng)行減壓：(1)合并嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者;(2)就診較晚已超過(guò)兩周(一般10天后復(fù)位很困難);(3)CT示有較大骨塊突入椎管內(nèi)，椎管變窄超過(guò)30%者，預(yù)示后縱韌帶損傷嚴(yán)重，無(wú)法使骨折塊復(fù)位。由于爆裂性骨折前柱、中柱損傷嚴(yán)重，后柱損傷往往較輕，椎板切除減壓破壞了后柱，增加了脊柱的不穩(wěn)定性，因此在減壓的同時(shí)，一定要行椎弓根內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。當(dāng)然椎弓根螺釘固定作用是暫時(shí)的，一般術(shù)后1年左右即可取出，為使脊柱獲得性穩(wěn)定，應(yīng)采用自體減壓骨或髂骨植骨，這樣脊柱的穩(wěn)定性大大加強(qiáng)。在脊柱嚴(yán)重骨折，只作內(nèi)固定，不作植骨融合是晚期并發(fā)癥增多的重要因素[2]。否則易引起晚期腰背疼痛、畸形加大、神經(jīng)癥狀出現(xiàn)和內(nèi)固定物斷裂等并發(fā)癥，因此要充分認(rèn)識(shí)到植骨融合的重要性。

　　后路減壓椎弓根內(nèi)固定術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可靠，同時(shí)椎體復(fù)位滿意、固定牢固、并發(fā)癥少，是目前治療胸腰椎骨折的一種有效方法，即使完全截癱的患者，手術(shù)后穩(wěn)定了脊柱，有利于護(hù)理，避免了許多并發(fā)癥的發(fā)生。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1 張康樂(lè)，蔡國(guó)平，劉德昌,等.胸腰椎爆裂骨折的早期治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(4)：338-341.

　　2 何永清，沈?qū)毎l(fā)，顧宣歆.AF系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂骨折.中國(guó)脊柱脊髓雜志，1999,(2)：93-94.