射頻消融加椎間盤內(nèi)亞甲藍注射治療椎間盤源性腰痛

　作者：史春茂,王明復(fù),杜明奎　　作者單位：河北省玉田縣計劃生育中心醫(yī)院外科(史春茂、王明復(fù));武警總醫(yī)院脊柱外科(杜明奎)

　　【摘要】目的評價射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍注射對椎間盤源性腰痛的治療效果。方法 采用射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍注射對26例椎間盤源性腰痛患者進行治療，用視覺疼痛評分比例尺(VAS)和 Oswestry 功能障礙問卷調(diào)查表對每個患者進行術(shù)前和術(shù)后3 d、1個月、3個月、6個月、12個月的腰痛癥狀和腰椎功能障礙指數(shù)(ODI )分別評分，評估治療效果。結(jié)果 隨訪時間12～24個月，平均隨訪15.3個月。26例中，腰痛癥狀明顯改善或完全消失24例(92.31%)，腰椎功能明顯改善21例(80.77%)。術(shù)前和術(shù)后VAS和ODI評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后12個月時VAS和ODI評分同術(shù)后3個月和6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍注射治療椎間盤源性腰痛是一種安全、有效的方法。

　　【關(guān)鍵詞】 椎間盤源性腰痛;髓核成型術(shù);亞甲藍;注射

　　由椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化引起的腰痛稱為椎間盤源性腰痛。有學(xué)者認(rèn)為沿著后方纖維環(huán)的放射性裂隙形成的伴有廣泛神經(jīng)分布的血管化肉芽組織條帶區(qū)是腰椎間盤造影術(shù)時疼痛復(fù)制和椎間盤源性腰痛的產(chǎn)生部位[1]。對于椎間盤源性腰痛的治療方法較多，目前多傾向于微創(chuàng)介入治療，射頻消融髓核成形術(shù)對盤源性腰痛的治療術(shù)后短期內(nèi)可以收到較好的治療效果[2]，但1年后治療效果會明顯降低[3]。對射頻頭接觸不到的病變治療效果不佳。亞甲藍能滅活椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維和(或)傷害感受器，達到治療的目的，但對于椎間盤退變較重的患者，因局部亞甲藍彌散吸收，效果降低。因此，我們將兩種方法結(jié)合，即將射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍注射結(jié)合，消除其機械及化學(xué)發(fā)病機制，從而治療椎間盤源性腰痛，期望能夠結(jié)合兩種方法的優(yōu)點，提高治療效果。對此我們進行了前瞻性研究。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇我科2006年7月至2007年7月收治的初步診斷為椎間盤源性腰痛的患者26例，從病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料排除腰椎其他疾病。所有患者表現(xiàn)為慢性、持續(xù)性或經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腰痛，持續(xù)時間至少6個月以上, 神經(jīng)功能檢查正常，對各種保守治療無效。此外,本組患者以前均無腰椎手術(shù)病史，腰椎側(cè)位X線片顯示椎間隙高度正?；蜉p度狹窄。本組病例中,男17例,女9例;年齡19～63 歲,平均年齡38.2歲;腰痛時間6個月～8年,平均為3年7個月。16例患者為單間隙椎間盤疾病, 10例為雙間隙以上椎間盤疾病。在所有影響的椎間盤中,大多為L3～4 (8例)，L4～5 (18 例)和 L5～S1 (14 例)。

　　1.2 手術(shù)方法 患者側(cè)臥位，癥狀重的一側(cè)在下，局麻，于棘突上方旁開中線8～10 cm以專用穿刺針在C型臂引導(dǎo)下按腰椎間盤造影入路與皮膚成30°～45°刺入椎間盤，正側(cè)位透視均位于中點，進行椎間盤造影，椎間盤造影陽性包括兩方面內(nèi)容:一是在推注造影劑時,C型臂透視顯示纖維環(huán)破裂,造影劑由髓核處漏出至纖維環(huán)外1/3或腰椎管硬膜外;二是患者訴說劇烈腰痛，且疼痛相似于平時的腰痛或準(zhǔn)確復(fù)制了平時的牽涉痛。對椎間盤造影陽性間隙進行射頻消融術(shù)加椎間盤內(nèi)亞甲藍注射治療(圖1)。置入腰椎專用射頻汽化棒，側(cè)位透視下至椎間盤前中1/3處，以棒尾部卡標(biāo)限深，在C型臂監(jiān)視下，能量設(shè)為2 檔(125 Vrms),通過踩Arthro Care 2000射頻汽化儀腳踏板的消融鍵，緩慢打孔減壓，再踩熱凝鍵進行消融。 通過腰椎間盤造影針立即注入1%亞甲藍1 ml (10 mg)。術(shù)后臥床24 h, 3周內(nèi)避免劇烈腰部活動。

　　　a：矢狀位T2相顯示腰5骶1椎間盤退變，沒有椎間盤突出。b、c：椎間盤造影顯示造影劑從后外側(cè)漏出，復(fù)制出腰痛。造影后給予了腰5/骶1椎間盤射頻消融和椎間隙內(nèi)注射亞甲藍10 mg，術(shù)后3 d患者腰痛癥狀完全緩解，術(shù)后22 個月隨訪中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)

　　1.3 效果評價 術(shù)前、術(shù)后3 d、1個月、3個月、6個月及12個月腰痛癥狀采用視覺疼痛評分比例尺(visual analog scale, VAS)評分(0～10)。用Oswestry功能障礙問卷調(diào)查表對每個患者進行術(shù)前和術(shù)后3 d、1個月、3個月、6個月及12個月的腰椎功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI) 評分(0～100)。

　　1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計量資料以±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　26例患者術(shù)后隨訪時間為12～24個月，平均隨訪時間15.3個月。所有26例患者中，腰痛癥狀無明顯改善2例，術(shù)后VAS評分較術(shù)前降低小于1分;其余24例(92.31%)腰痛都明顯減輕或消失，腰痛癥狀完全消失2例，有顯著改善者10例，后隨訪時VAS小于2分,另外12例有明顯改善(VAS評分至少比術(shù)前降低3分以上)。術(shù)前和術(shù)后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后26例患者中, 腰椎功能明顯改善21例(80.77%)，術(shù)前和術(shù)后ODI評分比較，術(shù)后明顯降低(P<0.01)。術(shù)后12個月與3個月和6個月VAS和ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。12個月與6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)(P>0.05)。男性和女性間效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單間隙和多于1個間隙患者間效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。年齡>40歲和≤40歲患者間效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1～4。表1 患者VAS評分和ODI 評分注：與術(shù)前比較，*P<0.01;與術(shù)后12個月比較，#P<0.01表2 男女效果比較 表3 單間隙與多間隙效果比較表4 年齡>40歲和≤40歲效果比較

　　3 討論

　　椎間盤源性腰痛的治療對脊柱外醫(yī)師來說是目前具挑戰(zhàn)性的臨床問題之一。保守治療對部分患者可能是有效的方法。但對于一些漸進發(fā)展的慢性失能性患者，通過各種非手術(shù)方法治療無效的，仍應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療。外科治療方法主要包括腰椎融合術(shù)、人工椎間盤置換術(shù)、人工髓核置換術(shù)以及各種微創(chuàng)介入治療等。腰椎融合術(shù)的大缺點是融合以后相鄰椎間盤退變以及部分患者的植骨不融合等。而人工椎間盤或人工髓核置換術(shù)則有遠期療效還不確定以及費用昂貴等缺點。微創(chuàng)介入是治療椎間盤源性腰痛的主要趨勢。

　　射頻消融髓核成形術(shù)是將一種屈曲的電極在透視機的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿入病變椎間盤內(nèi),通過專用雙極射頻汽化棒，汽化部分椎間盤髓核組織，形成高效精確的汽化融切效果，使椎間盤髓核體積縮小，達到減容性減壓，既而解除對硬膜和神經(jīng)根的壓迫以達到治療目的。與近年來流行的激光相比該技術(shù)具有顯著的可調(diào)控性：熱損傷范圍小，從而不傷害正常組織和神經(jīng)[4] 。該設(shè)備的損傷性小也是一把雙刃劍，對于未接觸增生的神經(jīng)、血管肉芽組織不能產(chǎn)生滅活。透視下盲穿很難保證穿刺針都能準(zhǔn)確到達破裂部位，因此，雖然射頻消融髓核成形術(shù)在設(shè)計上非常理想，但臨床觀察的治療結(jié)果卻并不確切, 術(shù)后短期內(nèi)可以收到較好治療效果，但1年后治療效果會明顯降低?？赡苡捎谏漕l消融對于沿著后方纖維環(huán)的放射性裂隙形成的伴有廣泛神經(jīng)分布的血管化肉芽組織條帶區(qū)的滅活不足有關(guān)。本組病例術(shù)后12個月時的VAS評分和ODI評分均同術(shù)后3個月無統(tǒng)計學(xué)差異，說明隨著時間的延長，治療效果未見明顯變化，好于單純的射頻治療的效果。

　　亞甲藍是一種化學(xué)性質(zhì)活潑的氧化還原劑，已被廣泛應(yīng)用于臨床治療多種疾病[5]，因其具有較強的親神經(jīng)性，可直接阻礙感覺神經(jīng)的異常傳導(dǎo)，現(xiàn)已被用于局部注射治療各種疼痛和與神經(jīng)異常傳導(dǎo)有關(guān)皮膚疾病[6,7]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，亞甲藍作為鳥苷酸環(huán)化酶(cGMP)抑制劑，可降低組織局部cGMP濃度，阻斷緩激肽誘導(dǎo)的痛覺過敏，可以消除局部組織炎癥引起的痛覺過敏反應(yīng)[8]。有學(xué)者等將其用于椎間盤內(nèi)注射治療椎間盤源性腰痛，取得了很好的臨床治療效果[9]。這表明亞甲藍可能確實滅活了椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維和(或)傷害感受器，或降低了椎間盤內(nèi)致痛神經(jīng)纖維的痛閾。但是，該法在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)也存在不足，對于椎間盤退化較重，椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)產(chǎn)生多，纖維環(huán)破裂重，亞甲藍滲漏較多，濃度和擴散面積小者，殘余的竇椎神經(jīng)感受器可繼續(xù)受致痛物質(zhì)的刺激導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)[10];且對于椎間盤內(nèi)的無減壓作用。本組病例在隨訪觀察中未見復(fù)發(fā)患者，療效穩(wěn)定，相對于亞甲藍注射效果穩(wěn)定，有效,腰痛改善率較單純亞甲藍注射有所提高(由87%提高到了92.3%)[9]。

　　射頻消融方法與亞甲藍注射方法結(jié)合。通過射頻消融術(shù)對髓核進行減壓，從消除其機械發(fā)病機制。同時對于那些退變嚴(yán)重患者，通過射頻進行局部消融，避免了因椎間盤退變嚴(yán)重，單純注射亞甲藍由于彌散而效果不佳的問題。局部亞甲藍滅活椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維和(或)傷害感受器,或降低椎間盤內(nèi)致痛神經(jīng)纖維的痛閾，消除化學(xué)發(fā)病機制，克服射頻治療對廣泛神經(jīng)分布的血管肉芽組織滅活不足的問題，結(jié)合了兩種方法的優(yōu)點，達到取長補短的目的。通過我們的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)：效果是不錯的，術(shù)后12個月效果同術(shù)后3個月及6個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義，遠期效果未見明顯變化，達到了預(yù)期效果。未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)效果與受累的間隙數(shù)、性別和年齡變化的關(guān)系不大(P>0.05)。說明治療效果主要與手術(shù)干預(yù)措施有關(guān)。通過初步觀察分析，可以看出射頻消融方法與亞甲藍注射方法結(jié)合治療椎間盤源性腰痛是一項簡單可行的方法，為臨床微創(chuàng)治療椎間盤源性腰痛提供了一種可供選擇的方法。

　　本研究的不足之處在于未對單純射頻治療、單純亞甲藍注射治療同本法進行隨機對照分析研究，同時觀察時間還不夠長，下一步擬進行這方面的研究。

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